ه‍.ش. ۱۳۹۴ دی ۲۱, دوشنبه

تصویربرداری عصبی مرکزی درد (Central neuroimaging of pain)

درد به عنوان یک پدیده پیچیده و چند بعدی-قسمت چهارم

درد یک پدیده پیچیده و چند بعدی است (4)
 Pain is a complex and multidimensional phenomenon
نویسنده: فیزیوتراپیست ابراهیم برزکار

تصویربرداری عصبی (Neuroimaging) و پدیده درد (Pain phenomenon)
واژه پدیده (Phenomenon) یا پدیدار عبارت است از هر چیز یا رویدادی که به طور مستقیم یا غیر مستقیم قابل مشاهده باشد. فناوری ها می توانند در درک بهتر پدیده ها به انسان ها کمک نمایند.
دانش راجع به اینکه چطور درد در سیستم عصبی مرکزی (CNS) انسان ها درک می شود در حال رشد و ترقی است. تصویربرداری عصبی به دانشمندان و محققانی که به مطالعه درد می پردازند امکان می دهد که بصورت دیداری و غیرتهاجمی نشان دهند که چطور مغز افراد یک تجربه دردناک را پردازش می کند. این تکنیک ها به خصوص در موارد مراحل درد مزمن (Chronic pain) جهت بررسی مناطقی از سیستم عصبی مرکزی که در تجربه درد درگیر می شوند و همچنین تغییرات آن بکار می روند.
مطالعات تصویربرداری عصبی وجود یک ماتریکس درد یا نوروماتریکس درد (Pain matrix, or Pain neuromatrix ) را پیشنهاد داده اند مبنی بر اینکه نواحی بسیار متفاوتی از مغز در ارتباط با پدیده درد نقش دارند (همانند استفاده از fMRI ، PET و غیروه). اصطلاح نوروماتریکس درد به طور گسترده ای جهت توصیف مجموعه ای از نواحی مغز انسان که در پردازش نوسیسپتیو نقش دارند بکار می رود.
نوروماتریکس درد (Neuromatrix of pain) یا ماتریکس درد (Pain matrix) شامل یک شبکه نورونی (Neural network) یا شبکه مرکزی است که از طریق ورودی نوسیسپتورها و پیام های حسی فعال می شود. درد یک تجربه آگاهانه و تفسیر ورودی نوسیسپتور است که از طریق عوامل پاتولوژیک، ژنتیک (Genetic)، شناختی (Cognitive)، عواطف و حافظه ها (خاطرات) تحت تاثیر قرار می گیرد و ترکیبی از این عوامل منجر به ایجاد یک تجربه درد وابسته به فرد می گردد. بنابراین، این ویژگی های خاص در پدیده درد سبب می شود که بررسی و تحقیق، ارزیابی، مدیریت و درمان آن مشکل تر گردد.






روش های تصویربرداری عصبی (Neuroimaging)
انواع روش های تصویربرداری عصبی عبارتند از:
  • توموگرافی نشر پوزیترون (Positron emission tomography, or PET imaging or PET scan)
  • تصویربرداری تشدید مغناطیسی یا ام آر آی (MRI) که شامل تصویر برداری تشدید مغناطیسی ساختاری (SMRI) و عملکردی (FMRI) است
  • الکتروانسفالوگرافی (Electroencephalography, or EEG)
  • مگنتوانسفالوگرافی (Magnetoencephalography, or MEG)
  • توموگرافی کامپیوتری نشر فوتون منفرد (Single-photon-emission computed tomography, or SPECT/CT)
  • اسپکتروسکوپی مادون قرمز نزدیک (Near-infrared spectroscopy, or NIRS)





به طور خاص، تصویربرداری عصبی می تواند برای مطالعه نواحی مختلفی از مغز، ساقه مغز و طناب نخاعی استفاده شود جایی که حساس شدن مرکزی (Central sensitization) و تعدیل درد (Pain modulation) اتفاق می افتد و در تجربه مداوم درد مزمن و علایم مرتبط نقش دارند.
برخی از موارد درد مزمن که از طریق روش های تصویربرداری عصبی مورد مطالعه قرار می گیرند عبارتند از:
  • کمردرد مزمن
  • فیبرومیالژیا
  • آرتروز
  • سندرم درد ناحیه ای پیچیده یا CRPS  (کازالژیا و دیستروفی رفلکسی سمپاتیک)
  • میگرن مزمن
  • درد لگنی مزمن
  • درد فانتوم اندام
  • نوروپاتی محیطی

مطالعات نوروفیزیولوژی و تصویربرداری عصبی نشان دادند که محرک های دردناک منجر به پاسخ هایی در یک شبکه قشری گسترده از جمله نواحی سوماتوسنسوری (حسی-پیکری)، فرونتال، پاریتال، سینگولیت و اینسولا می گردند. همچنین مطالعات اخیر نشان می دهند که در شرایط درد مزمن (Chronic pain)، ساختار و عملکرد سیستم عصبی مرکزی (CNS) در شبکه نورونی درد به علت نوروپلاستیسیتی (Neuroplasticity, or Brain plasticity) تغییر می یابد. شواهد بالینی و تجربی نشان می دهند که محرک های مضر می توانند ساختار و عملکرد نورون های مرکزی را که در ادراک درد (Pain perception) درگیر می شوند حساس کنند یا تغییر دهند.



همچنین تصویربرداری عصبی (Neuroimaging) به روشن ساختن بسیاری از ارتباطات عصبی در موضوع عواملی چون توجه، پیش بینی، همدلی، دارونما (پلاسبو)، ترس-اضطراب و پاداش که به خوبی در تغییرات تجربه درد شناخته شده اند کمک کرده است.

مناطق درد در سیستم عصبی مرکزی (CNS)
نواحی اصلی سیستم عصبی مرکزی که در پاسخ به تحریک نوسیسپتیو حاد یا تجربه های دردناک فعال می شوند عبارتند از:
  • کورتکس پیش پیشانی (Prefrontal cortex)
  • کورتکس حسی اولیه (Primary sensory cortex)
  • کورتکس حسی ثانویه (Secondary sensory cortex)
  • کورتکس جلویی سینگولیت (Anterior cingulate cortex)
  • کورتکس اینسولار یا اینسولا (Insular cortex)
  • تالاموس (Thalamus)
  • طناب نخاعی (Spinal cord)
نواحی دیگر سیستم عصبی مرکزی در پاسخ به تجربه دردناک شامل:
  • آمیگدال (Amygdala)
  • هیپوکامپ (Hippocampus)
  • کورتکس پشتی آهیانه ای (Posterior parietal cortex)
  • کورتکس تمپورال (Temporal cortex)
  • ساقه مغز (Brainstem)
  • عقده های قاعده ای (Basal ganglia)
  • کورتکس مخچه ای (Cerebellar cortex)



تغییرات مغز در پدیده درد
تغییرات در ساختار و عملکرد سیستم عصبی مرکزی در چندین سندرم درد مزمن نشان داده شده است. همچنین در بسیاری از مطالعات اخیر مشخص گردید که تغییرات در سیستم نزولی تعدیلی درد (Descending pain modulatory system) در موارد درد مزمن باعث سیستم مهاری نزولی ناکارآمد یا سیستم تسهیلی نزولی افزایش یافته در سیستم عصبی می گردند.
تغییرات ساختاری (Structural) مغز
افزایش و کاهش منطقه ای در ضخامت کورتکس مغز و تراکم ماده خاکستری در انواع متفاوتی از درد مزمن از جمله مراحل سندرم درد منطقه ای پیچیده (CRPS)، فیبرومیالژیا، میگرن، اختلالات گیجگاهی-فکی (Temporomandibular disorders)، کمردرد مزمن و درد احشایی همانند سندرم روده تحریک پذیر (IBS) مشاهده شده است.
یک مطالعه به طور همزمان تغییرات در ساختار سیستم عصبی مرکزی را در سندرم های درد مزمن مختلف از جمله سندرم درد منطقه ای پیچیده، آرتروز زانو و کمردرد مزمن نشان دادند.
این مطالعات نشان می دهد که نواحی اصلی تغییر ماده خاکستری مغز عبارتند از:
  • ناحیه اینسولا
  • ناحیه حسی-پیکری
  • کورتکس های حرکتی و ارتباطی
  • تالاموس
  • عقده های قاعده ای
  • کورتکس آهیانه ای
  • کورتکس پیش پیشانی
  • ساختارهای مرتبط با حافظه و تنظیم هیجان مانند هیپوکامپ و آمیگدال
چندین مطالعه و تحقیق درد مزمن ترکیبی از افزایش و کاهش تراکم ماده خاکستری (Gray matter) و همچنین برگشت تغییرات ماده خاکستری را به دنبال درمان موثر نشان دادند.
تصویربرداری تنسور انتشاری (Diffusion tensor imaging, or DTI) ممکن است جهت بررسی تغییرات ساختار ماده سفید (White matter) در سیستم عصبی مرکزی در مراحل مختلف دردهای مزمن بکار گرفته شود.
تغییرات عملکردی (Functional) مغز
بسیاری از روش های تصویربرداری عصبی همانند PET  و FMRI جهت بررسی تغییرات عملکردی مغز طی مراحل درد مزمن کاربرد دارند.
وقتی که محرک های مضر به بیماران مبتلا به کمردرد مزمن، فیبرومیالژیا، درد لگنی مزمن و سندرم درد ناحیه ای پیچیده اعمال می شود، فعالیت متغیر در بخش هایی از سیستم عصبی مرکزی همانند کورتکس حسی-پیکری اولیه (Primary somatosensory cortex) و کورتکس اینسولار پشتی (Posterior insular cortex) مشاهده می گردد. همچنین کورتکس حسی-پیکری ثانویه (Secondary somatosensory cortex) که در پردازش و یکپارچگی حسی نقش دارد نیز دچار تغییرات ساختاری و عملکردی می گردد.
مناطق کورتکس حرکتی اولیه (Primary motor cortex)، کورتکس پیش حرکتی (Premotor cortex) و ناحیه حرکتی تکمیلی (Supplementary motor area) در درد مزمن نقش دارند و تغییرات در این نواحی حرکتی ممکن است در ارتباط با تغییراتی باشد که در مخچه (Cerebellum) دیده می شود.
بعضی از محققین ارتباط بین فرآیندهای شناختی (Cognitive processes) و درد مزمن را بررسی کردند. این مطالعات به طور عمده تغییرات عملکردی را در کورتکس پیش پیشانی (Prefrontal cortex, or PFC) از جمله کورتکس پیش پیشانی جلویی-داخلی (Ventromedial PFC)، کورتکس پیش پیشانی پشتی-جانبی (Dorsolateral PFC) و کورتکس پیش پیشانی اربیتوفرونتال (Orbitofrontal PFC) تعیین می کنند.  مناطق دیگری که تغییرات عملکردی را در این ارتباط در افراد با درد مزمن نشان می دهند شامل کورتکس آهیانه ای، اتصال گیجگاهی-آهیانه ای (Temporo-parietal junction) و کورتکس سینگولیت پشتی (Posterior cingulate cortex) است.
نواحی تغییرات عملکردی مغز در ارتباط با جنبه های عاطفی (Affective) و هیجانی (Emotional) پردازش درد عبارتند از:
  • کورتکس اینسولار جلویی یا اینسولای جلویی (Anterior insular cortex)
  • کورتکس سینگولیت جلویی (Anterior cingulate cortex)
  • آمیگدال (Amygdala)
عملکرد نواحی زیر قشری (Subcortical) که ممکن است در مراحل درد مزمن تغییر کنند شامل:
  • تالاموس
  • عقده های قاعده ای
  • مخچه
  • ساقه مغز
  • ماده خاکستری دور قناتی  (Periaqueductal gray matter, or PAG)

اثرات عوامل شناختی چون توجه بر تجربه درد
بررسی های تصویربرداری تشدید مغناطیسی عملکردی (FMRI) و نوروفیزیولوژیکی، اثرات وابسته به توجه-حواس پرتی (Attention and Distraction) را در قسمت های زیادی از ماتریکس درد نشان دادند. بر اساس این مطالعات، مناطقی که طی تعدیل درد توجه ای بیشتر ظاهر شدند شامل سیستم نزولی تعدیلی درد (Descending pain modulatory system) و عناصر کلیدی از ماتریکس درد بودند.
Valet  و همکاران نشان دادند که به هنگام حواس پرتی، کورتکس سینگولوفرونتال (Cingulofrontal cortex) اثرات نزولی (Top-down influences) روی ماده خاکستری دور قناتی (Periaqueductal gray matter, or PAG) و تالاموس پشتی جهت تعدیل درد دریچه ای اعمال می کند. این مطالعات و بررسی های دیگر شواهد واضحی برای دخالت ساختارهای ساقه مغز در تعدیل ادراک درد مرتبط با توجه فراهم می کنند و کار با استفاده از تراکتوگرافی انتشاری (از طریق تصویربرداری تنسور انتشاری یا DTI) اخیر تایید می کنند که ارتباطات آناتومیکی ماده سفید (White matter) بین مناطق کورتکس و ساقه مغز در مغز انسان وجود دارند و درنتیجه چنین اثرات نزولی را امکان پذیر می کنند.
اثرات پلاسبو (دارونما) در تجربه درد
اثرات نزولی از دیانسفالون، هیپوتالاموس، آمیگدال، کورتکس سینگولیت جلویی (Anterior cingulate cortex, or ACC)، اینسولا (کورتکس اینسولار) و کورتکس پیش پیشانی (Prefrontal cortex, or PFC) که باعث مهار یا تسهیل انتقال نوسیسپتیو از طریق ساختارهای ساقه مغز می گردند استدلالی هستند که طی بی دردی پلاسبو (Placebo analgesia) اتفاق می افتند.
فعالیت قوی تر ناحیه پیش پیشانی (پره فرونتال) مشخص شد که در ارتباط با کاهش درد بیشتر ناشی از پلاسبو و کاهش فعالیت عصبی در نواحی درد است. همچنین کورتکس پیش پیشانی طی اثر پلاسبو از طریق آزاد سازی اپیات در ساقه مغز، سیستم نزولی تعدیلی درد (Descending pain modulatory system) را تحت تاثیر قرار می دهد و باعث کاهش ادراک درد می گردد.
اثرات عوامل هیجانی و خلق و خو بر تجربه درد
مطالعات نشان می دهند که خلق و خو و حالت عاطفی بیمار در دردهای حاد و مزمن اثر مشخص و قابل توجهی بر ادراک درد و توانایی جهت مقابله با درد دارند. در مشاهدات بالینی و تجربی بسیار شایع است که پیش بینی و اضطراب در ارتباط با درد می تواند منجر به تشدید درد گردد. به عنوان مثال پیش بینی درد در بیماران با درد مزمن می تواند به ترس از حرکت، اضطراب، افسردگی و رفتار اجتنابی منجر گردد. همچنین عواملی چون فاجعه سازی درد (مجموعه ای از فرآیندهای شناختی و هیجانی منفی) و افسردگی باعث تشدید درد می گردند.
مطالعاتی که با استفاده از روش های تصویربرداری و طرح الگوی جدید انجام می شوند در درک این موضوع که چطور پیش بینی و اضطراب باعث تجربه درد بیشتر می گردند را ارزیابی می کنند.
نواحی اصلی در سیستم عصبی مرکزی (CNS) که در بزرگی یا تشدید تجربه درد درگیر می شوند شامل مجموعه انتورهینال (Entorhinal complex)، آمیگدال، اینسولای جلویی (Anterior insula) و کورتکس پیش پیشانی (Prefrontal cortex) است.
نقش ناحیه پیش پیشانی (Prefrontal cortex) در پدیده درد
بسیاری از مطالعات و تحقیقات نشان می دهند که ناحیه پیش پیشانی در شرایط درد بالینی صرف نظر از پاتولوژی زمینه ای نقش دارد. فعالیت کورتکس پیش پیشانی داخلی (Medial PFC) به میزان زیادی در ارتباط با شدت درد مزمن پشت می باشد. ناحیه پیش پیشانی به خصوص کورتکس پیش پیشانی پشتی جانبی (Dorsolateral prefrontal cortex, or DLPFC) یک منطقه عمده تخریب عصبی و مرگ بالقوه سلولی در بیماران با درد مزمن (Chronic pain) است.
نکته پایانی مقاله
تصویربرداری عصبی به ما نشان داده است که مرکز درد خاصی در مغز وجود ندارد و تلاش برای یافتن این مرکز درد منفرد ادراکی برای درد مزمن ممکن است به پایان رسیده باشد.
امروزه فهم ما از پدیده درد بسیار افزایش یافته است. در گذشته درد صرفا به عنوان یک تجربه حسی در نظر گرفته می شد ولی اخیرا با پیشرفت فناوری ها، درد به عنوان یک فرآیند پیچیده و چندگانه مشاهده می شود که عامل تغییرات در طناب نخاعی و بسیاری از مراکز بالاتر سیستم عصبی است. درد مزمن یک بیماری چندگانه بوده که شامل تغییرات حسی، اتونوم، عاطفی-هیجانی و شناختی است. مغز بیمارانی که از درد مزمن رنج می برند به محرک ها به طور متفاوتی نسبت به مغز افراد طبیعی پاسخ می دهد.
*استفاده از مطالب فقط درصورت ذکر منبع وبلاگ و نام نویسنده مجاز است.
لیست وبلاگ های رسمی من
ویدیوها در آپارات
منابع (References)
http://bja.oxfordjournals.org/content/101/1/32.full
http://www.discoverymedicine.com/David-Borsook/2011/03/09/biomarkers-for-chronic-pain-and-analgesia-part-1-the-need-reality-challenges-and-solutions/
http://www.discoverymedicine.com/David-Borsook/2011/03/09/biomarkers-for-chronic-pain-and-analgesia-part-2-how-where-and-what-to-look-for-using-functional-imaging/
http://www.medscape.com/viewarticle/836163
http://www.thejournalofheadacheandpain.com/content/15/1/66
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8740608
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3584052/
http://www.thejournalofheadacheandpain.com/content/14/1/64
http://www.medmerits.com/index.php/article/headache_disorders_functional_neuroimaging/P1
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8848153
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11780656
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12000018
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10491980
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1526-4610.2007.00841.x/abstract
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21041960
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12909433
http://www.practicalpainmanagement.com/pain/acute/history-pain-nature-pain
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18556697
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3198614/
http://www.instituteforchronicpain.org/understanding-chronic-pain/what-is-chronic-pain/central-sensitization
http://www.jneurosci.org/content/21/24/9896.full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1691874
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23337291
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17873596
http://www.humanneurophysiology.com/receptors.htm
http://www.instituteforchronicpain.org/understanding-chronic-pain/what-is-chronic-pain/neuromatrix-of-pain
https://faculty.washington.edu/chudler/pain.html
http://www.medscape.org/viewarticle/553961_4
http://www.health.harvard.edu/mind-and-mood/depression_and_pain
http://emedicine.medscape.com/article/325107-overview#showall
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17678852
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12033999
http://jn.physiology.org/content/109/1/5
http://bja.oxfordjournals.org/content/87/1/3.full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3268359/
http://physrev.physiology.org/content/89/2/707
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3938343/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3438523/
http://science.howstuffworks.com/life/remember-pain.htm
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24846747
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26054810
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25142459
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3690498/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16214069
http://emedicine.medscape.com/article/1145318-overview#showall
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18778570
http://www.medscape.org/viewarticle/460306
http://www.medscape.org/viewarticle/460306_2
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11834781
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2964993/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16120776
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25602361
http://projects.hsl.wisc.edu/GME/PainManagement/session2.1.html
http://www.acnr.co.uk/pdfs/volume3issue2/v3i2reviewart1.pdf
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20650402
http://www.nimh.nih.gov/health/publications/depression-and-chronic-pain/index.shtml
http://www.instituteforchronicpain.org/understanding-chronic-pain/what-is-chronic-pain/neuromatrix-of-pain
http://www.instituteforchronicpain.org/understanding-chronic-pain/what-is-chronic-pain
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19655103
http://thebrain.mcgill.ca/flash/a/a_03/a_03_cl/a_03_cl_dou/a_03_cl_dou.html
http://thebrain.mcgill.ca/flash/d/d_03/d_03_p/d_03_p_dou/d_03_p_dou.html#2
https://www.mja.com.au/open/2012/1/4/depression-and-chronic-pain
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1395797
http://www.aans.org/Patient%20Information/Conditions%20and%20Treatments/Spasticity.aspx
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17531847
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23250765
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12893114
http://www.instituteforchronicpain.org/understanding-chronic-pain/complications/anxiety
http://emedicine.medscape.com/article/1146199-overview
http://www.adaa.org/understanding-anxiety/related-illnesses/other-related-conditions/chronic-pain
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16079044
http://www.medscape.com/viewarticle/718613_1
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22656442
http://emedicine.medscape.com/article/2207448-treatment#showall
http://www.jneurosci.org/content/21/24/9896.full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17873596
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3034682/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21040755
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24021862
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19878862
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23548483
http://emedicine.medscape.com/article/310834-overview#showall
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2696024/

ه‍.ش. ۱۳۹۴ آبان ۲۴, یکشنبه

درد یک پدیده پیچیده است (3)


درد یک پدیده پیچیده است (3)
Pain is a complex phenomenon 
نویسنده: فیزیوتراپیست ابراهیم برزکار
تئوری نوروماتریکس درد
Neuromatrix theory of pain

تئوری نوروماتریکس درد در سال 1989 توسط رونالد ملزاک (Ronald Melzack) پیشنهاد شد که مهمترین و بهترین تئوری جهت درک پدیده درد (Phenomenon of Pain) محسوب می شود. این تئوری، معنا و مفهوم درد را به عنوان یک تجربه چند بعدی (Multidimensional experience) می داند که به واسطه اثرات چندگانه بین آنها قابل درک می گردد.  
در تئوری نوروماتریکس درد، سه مولفه اصلی در پردازش و تجربه درد نقش دارند:
  • مولفه حسی (Sensory)
  • مولفه عاطفی-هیجانی (Affective-Emotional)
  • مولفه شناختی (Cognitive)



یکی از موضوعات مهمی که ملزاک تحقیق نمود بررسی علت احساس اندام فانتوم (Phantom limb) و درد فانتوم اندام (Phantom limb pain) بود، یعنی احساس و درد در بخشی از بدن که دیگر وجود ندارد. بنابراین سیستم عصبی مرکزی (CNS) باید بیش از یک دریافت کننده غیر فعال پیام های درد از ناحیه آسیب بافتی از طریق سیستم عصبی محیطی (PNS) باشد.
تئوری نوروماتریکس درد یا شبکه نورونی (Neural network) درد که با مطالعات و بررسی های تصویربرداری عصبی (همانند FMRI  و PET) و نوروفیزیولوژی نیز به نوعی همخوانی دارد به نحو موثرتر و بهتری توجیه کننده تجربه های دردناک انسانی است. بنابراین درد یک پدیده و خروجی شبکه نورونی است که از طریق مسیرهای چندگانه در سطوح قشری (کورتیکال)، زیر قشری، طناب نخاعی و اعصاب محیطی ایجاد می شود.
تئوری نوروماتریکس درد پیشنهاد می کند که اثر نورونی (Neurosignature) برای تجربه درد به واسطه معماری سیناپسی نوروماتریکس تعیین می شود که از طریق ژنتیک و اثرات حسی ایجاد می گردد (ملزاک 2001). الگوی اثر نورونی همچنین به واسطه ورودی های حسی و رویدادهای شناختی (Cognitive events) همانند استرس روانشناختی (Psychological stress) تعدیل می شود (ملزاک 2001).


 جهت دیدن تصویر بالا در اندازه ای بزرگتر اینجا کلیک کنید.

آسیب و ضایعه بافتی فقط ایجاد درد نمی کنند بلکه همچنین سیستم های تنظیم هموستاز مغزی را مختل کرده و منجر به استرس می شوند (ملزاک 2001). با شناختن نقش سیستم استرس در فرآیندهای درد، ما کشف می کنیم که دامنه معمای درد بسیار گسترده است و بخش های جدید معما مدارک باارزشی را برای درک درد مزمن مسیر می سازند (ملزاک 2001).
مفهوم نوروماتریکس حاکی از مکانیسم های مغزی است که ممکن است زمینه برخی از انواع درد مزمن (Chronic pain) باشند و به روش های جدید درمان اشاره می کند (ملزاک 2001). عوامل استرس زا، فیزیکی و سایکولوژیکال می توانند روی سیستم های استرس-تعدیل (Stress-regulation systems) عمل کنند که ممکن است ضایعات عضله، استخوان و بافت عصبی ایجاد کرده و درنتیجه در الگوهای اثر نورونی مشارکت می کنند که منجر به درد مزمن می گردند. وقتی که درد مزمن می شود اثر نوروماتریکس درد از طریق مکانیسم های نوسیسپتیو و غیر نوسیسپتیو تقویت می شود بدین معنا که ورودی کمتر با نوسیسپتیو و غیر نوسیسپتیو برای ایجاد درد لازم است (Moseley, 2003).
ملزاک (Melzack) معتقد است که ما باید از یک مفهوم دکارتی درد (Cartesian concept of pain) به عنوان احساسی که فقط از طریق صدمه بافتی، التهاب (Inflammation) یا موارد پاتولوژی دیگر ایجاد می شود دوری کنیم و به سمت مفهومی از درد به عنوان یک تجربه چند بعدی (Multidimensional experience) که از طریق اثرات چندگانه ایجاد می شود حرکت کنیم.
ورودی های حسی ناشی از آسیب ها و موارد پاتولوژیک تنها یک مولفه جهت تجربه درد محسوب می شوند. بر این اساس وی معتقد است که دو مولفه عاطفی-هیجانی و شناختی ابعاد دیگری از ادراک درد هستند که باید در تحقیقات و درمان بیماران مد نظر قرار گیرند.
حالت عاطفی، درجه اضطراب، توجه و حواس پرتی، تجربه های گذشته، حافظه ها یا خاطرات و بسیاری از فاکتورهای دیگر می توانند تجربه درد را افزایش یا کاهش دهند (J Clin Invest, 2010).  مسیرهای تعدیلی نزولی مفید هستند و توضیح دهنده این مسئله که چطور تجربه های شخصی و حالت عاطفی و همچنین اعتقادات اجتماعی ممکن است تجربه درد را تغییر دهند (J Clin Invest, 2010). شواهد بالینی نشان می دهد که اختلال عملکرد مسیرهای تعدیلی نزولی به کاهش مهار یا افزایش تسهیل منجر می گردد که می تواند سبب افزایش درد شده و این حالت در بسیاری از شرایط درد مزمن مشاهده می شود.
الگوهای خروجی از نوروماتریکس، ابعاد چندگانه تجربه درد و همچنین پاسخ های همزمان هموستاز و رفتاری را ایجاد می کنند (ملزاک 2001).

رونالد ملزاک (Ronald Melzack) در پایان مقاله "درد و نوروماتریکس در مغز" (Pain and the Neuromatrix in the Brain) که در سال 2001 انتشار یافت می نویسد:
"ما اکنون یک چارچوب نظری با یک قالب ژنتیکی مشخص برای بدن-خود (Body-Self) داریم که علاوه بر ورودی های حسی معمول از طریق سیستم استرس قدرتمند (Powerful stress system) و عملکردهای شناختی (Cognitive functions) مغز تعدیل می شود"  (همچنین رجوع شود به مقاله ای از رونالد ملزاک در سال 1999 تحت عنوان From the gate to the neuromatrix).
"تئوری نوروماتریکس درد که نقش ژنتیک و مکانیسم های هورمونی-عصبی استرس را در سطحی با اهمیت مساوی با مکانیسم های عصبی انتقال حسی قرار می دهد پیامدهای مهمی برای تحقیق و درمان دارد".
"گسترش حوزه درد که شامل علم غدد درون ریز (Endocrinology) و ایمونولوژی است ممکن است به بینش ها و استراتژی های تحقیقات جدید منجر گردد که مکانیسم های زمینه ای درد مزمن را آشکار خواهد کرد و باعث درمان های جدید برای کاهش تراژدی رنج بی امان می گردد".

نواحی آناتومیکی ماتریکس درد
در گذشته سیستم های تعدیلی درد (Pain modulatory systems) علاوه بر تئوری کنترل دریچه ای درد (Gate control theory of pain) شامل یک سیستم خطی (linear system) از بالا به پایین یا نزولی (Top-Down) بود که این سیستم از نواحی مختلف ساقه مغز به سمت طناب نخاعی نزول می کردند. اخیرا دانش ما در ارتباط با درد با پیشرفت فن آوری تصویربرداری عصبی (Neuroimaging) بهبود یافته است به خصوص وقتی که نقش مولفه های حسی، هیجانی و شناختی را در نواحی قشری بالاتر بررسی می کنیم.
امروزه یک ماتریکس درد مجتمع (Complex pain matrix) دیده می شود که شامل نواحی قشری مهم همانند ناحیه پره فرونتال، سوماتوسنسوری، بخش هایی از سیستم لیمبیک و همچنین نواحی مغز میانی و بصل النخاع است. ماتریکس درد به عنوان یک سیستم سیال (Fluid system)، داینامیک و متغیر شناخته می شود که از چندین شبکه دارای تعامل با یکدیگر تشکیل شده است. بنابراین مناطقی از مغز که در تجربه و رفتار درد نقش دارند بسیار گسترده هستند.



نواحی مغزی ماتریکس درد (Pain matrix) که در پردازش درد نقش دارند عبارتند از:
  • کورتکس پیش پیشانی یا پره فرونتال (Prefrontal cortex) در عملکردهای شناختی
  • کورتکس حسی اولیه (Primary sensory cortex)
  • کورتکس حسی ثانویه (Secondary sensory cortex)
  • کورتکس پشتی آهیانه ای (Posterior parietal cortex)
  • ناحیه حرکتی تکمیلی (Supplementary motor area)
  • تالاموس (Thalamus)
  • آمیگدال (Amygdala)
  • کورتکس سینگولیت (Cingulate cortex)
  • کورتکس اینسولا (Insula cortex)
  • هیپوکامپ (Hippocampus)
  • هیپوتالاموس (Hypothalamus)
  • ساقه مغز (Brainstem)
  • ماده خاکستری دور قناتی یا دور مجرایی (Periaqueductal gray matter, or PAG)
  • عقده های قاعده ای (Basal ganglia)
  • کورتکس مخچه ای (Cerebellar cortex)

بنابراین این شبکه نورونی (نوروماتریکس) می تواند جنبه های متفاوت درد را از نظر حسی (فیزیکی)، هیجانی-عاطفی، شناختی و رفتاری به نحو موثرتری توجیه نماید.
به نظر می رسد که تصویربرداری عصبی، تئوری نوروماتریکس درد و حساس شدن محیطی و مرکزی (Peripheral and central sensitization) نقش بسیار مهمی در مطالعات آینده درد و درمان درد داشته باشند.
جهت مطالعه حساس شدن محیطی و مرکزی اینجا کلیک کنید.
*استفاده از مطالب فقط درصورت ذکر منبع وبلاگ مجاز است.

منابع (References)
http://www.thejournalofheadacheandpain.com/content/15/1/66
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8740608
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3584052/
http://www.thejournalofheadacheandpain.com/content/14/1/64
http://www.medmerits.com/index.php/article/headache_disorders_functional_neuroimaging/P1
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8848153
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11780656
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12000018
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10491980
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1526-4610.2007.00841.x/abstract
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21041960
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12909433
http://www.practicalpainmanagement.com/pain/acute/history-pain-nature-pain
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18556697
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3198614/
http://www.instituteforchronicpain.org/understanding-chronic-pain/what-is-chronic-pain/central-sensitization
http://www.jneurosci.org/content/21/24/9896.full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1691874
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23337291
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17873596
http://www.humanneurophysiology.com/receptors.htm
http://www.instituteforchronicpain.org/understanding-chronic-pain/what-is-chronic-pain/neuromatrix-of-pain
https://faculty.washington.edu/chudler/pain.html
http://www.medscape.org/viewarticle/553961_4
http://www.health.harvard.edu/mind-and-mood/depression_and_pain
http://emedicine.medscape.com/article/325107-overview#showall
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17678852
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12033999
http://jn.physiology.org/content/109/1/5
http://bja.oxfordjournals.org/content/87/1/3.full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3268359/
http://physrev.physiology.org/content/89/2/707
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3938343/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3438523/
http://science.howstuffworks.com/life/remember-pain.htm
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24846747
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26054810
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25142459
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3690498/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16214069
http://emedicine.medscape.com/article/1145318-overview#showall
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18778570
http://www.medscape.org/viewarticle/460306
http://www.medscape.org/viewarticle/460306_2
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11834781
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2964993/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16120776
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25602361
http://projects.hsl.wisc.edu/GME/PainManagement/session2.1.html
http://www.acnr.co.uk/pdfs/volume3issue2/v3i2reviewart1.pdf
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20650402
http://www.nimh.nih.gov/health/publications/depression-and-chronic-pain/index.shtml
http://www.instituteforchronicpain.org/understanding-chronic-pain/what-is-chronic-pain/neuromatrix-of-pain
http://www.instituteforchronicpain.org/understanding-chronic-pain/what-is-chronic-pain
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19655103
http://thebrain.mcgill.ca/flash/a/a_03/a_03_cl/a_03_cl_dou/a_03_cl_dou.html
http://thebrain.mcgill.ca/flash/d/d_03/d_03_p/d_03_p_dou/d_03_p_dou.html#2
https://www.mja.com.au/open/2012/1/4/depression-and-chronic-pain
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1395797
http://www.aans.org/Patient%20Information/Conditions%20and%20Treatments/Spasticity.aspx
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17531847
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23250765
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12893114
http://www.instituteforchronicpain.org/understanding-chronic-pain/complications/anxiety
http://emedicine.medscape.com/article/1146199-overview
http://www.adaa.org/understanding-anxiety/related-illnesses/other-related-conditions/chronic-pain
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16079044
http://www.medscape.com/viewarticle/718613_1
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22656442
http://emedicine.medscape.com/article/2207448-treatment#showall
http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/depression/basics/definition/con-20032977
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12909433
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22854119
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23337291
http://www.jneurosci.org/content/21/24/9896.full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17873596
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3034682/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21040755
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24021862
http://bja.oxfordjournals.org/content/101/1/32.full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19878862
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23548483
http://emedicine.medscape.com/article/310834-overview#showall
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2696024/

ه‍.ش. ۱۳۹۴ آبان ۱۳, چهارشنبه

درد یک پدیده پیچیده است (2)

درد یک پدیده پیچیده است (2)
Pain is a complex phenomenon 
نویسنده: فیزیوتراپیست ابراهیم برزکار

اصطلاحات درد یا ترمینولوژی درد (Pain terminology)
برخی از واژه ها و اصطلاحات در ارتباط با درد عبارتند از:
  • درد حاد (Acute pain)
  • درد مزمن (Chronic pain)
  • درد نوروپاتیک (Neuropathic pain)
  • حساس شدن محیطی (Peripheral sensitization)
  • حساس شدن مرکزی (Central sensitization)
  • هایپرآلژزیا (Hyperalgesia) و آلودینیا (Allodynia)
  • درد فانتوم (Phantom pain)

درد حاد (Acute pain)
درد حاد دردی است که به طور مستقیم در ارتباط با آسیب بافتی بوده و مدت زمان آن کمتر از سه الی شش ماه است (مانند درد ناشی از ضربه چکش، یک جسم داغ یا فرو رفتن سوزن در دست).
معمولا درد حاد شروع ناگهانی دارد. این نوع از درد به عنوان یک مکانیسم محافظتی عمل می کند. درد حاد به تدریج در طی فرآیند بهبودی کاهش می یابد.

درد مزمن (Chronic pain)
به دردی که مدت زمان آن بیشتر از سه الی شش ماه به طول انجامد درد مزمن گفته می شود. اختلالات عضلانی-اسکلتی (ماسکولواسکلتال) همانند آرتروز مفاصل،فیبرومیالژیا، فتق دیسک بین مهره ای و... به طور شایعی در ارتباط با درد مزمن هستند و درد مزمن خود در ارتباط با حساس شدن مرکزی (Central sensitization) است.
درد مزمن به عنوان درد بد شناخته می شود. این نوع از درد برای مدت طولانی ادامه داشته و همچنین به داروهای رایج کاهش دهنده درد مقاوم است.


بررسی های تصویربرداری عصبی (Neuroimaging) اثر علمی قابل توجهی را در مطالعه درد ایجاد کرده اند. محققان با توجه به تصویربرداری مغز استدلال کردند که درد مزمن ممکن است یک بیماری مغز باشد. در سندرم درد مزمن (Chronic pain syndrome)، تقویت رفتار درد می تواند منجر به درد حتی بدون محرک مضر گردد.
عواملی چون اضطراب، افسردگی، فاجعه سازی درد (Pain catastrophizing)، گوش به زنگی مفرط (Hypervigilance) یا توجه زیاد به درد، باورها، اعتقادات و نگرش های فرد می توانند درد را تحت تاثیر قرار دهند.



هرگاه شدت، مدت یا محل درد نسبت به حالت محافظتی و نقش اصلی خود ناهنجار گردد، در این موارد درد یک بیماری است نه یک سمپتوم (علامت) یا عامل معنادار و بیانگر وجود درد در داخل سیستم عصبی است.
به طورکلی نواحی مختلفی از سیستم عصبی مرکزی در پردازش درد نقش دارند که به عنوان ماتریکس درد (Pain matrix) شناخته می شوند. بر اساس رویکرد ماتریکس درد که نوروماتریکس درد (Pain neuromatrix) نیز گفته می شود تجربه درد تحت تاثیر عوامل حسی (فیزیکی)، هیجانی-عاطفی، شناختی (مانند نگرش ها و باورها) است.  

نواحی مختلف مغز تحت عنوان نوروماتریکس درد (Pain neuromatrix) یا شبکه نورونی درد که در پدیده درد نقش دارند:



نوروماتریکس درد (Neuromatrix of pain) در اواخر قرن گذشته توسط رونالد ملزاک (Ronald Melzack) از محققان برجسته در زمینه مطالعه درد طی چند مقاله بسط یافت.
مدل ماتریکس درد یک مدل حلقه ای است که به ادراک ما از نحوه پردازش درد (Pain processing) در سیستم عصبی کمک می کند و بیان کننده این موضوع است که تجربه درد صرفا تحت تاثیر عوامل حسی یا فیزیکی نیست.




درد نوروپاتیک (Neuropathic pain)
درد نوروپاتیک عبارت است از درد ناشی از اثر مستقیم یک ضایعه یا بیماری که سیستم سوماتوسنسوری (حسی-پیکری) را تحت تاثیر قرار می دهد و این درد ممکن است علت محیطی (Peripheral) یا مرکزی (Central) داشته باشد.
در ارتباط با درد نوروپاتیک ناشی از عوامل محیطی می توان به دیابت و گیلن باره و درد نوروپاتیک ناشی از علت مرکزی به بیماری ام اس و سکته مغزی اشاره کرد.
درد نوروپاتیک بیشتر یا نسبتا در زمان های اخیر مورد بررسی قرار گرفته است و می تواند در گروه درد مزمن قرار گیرد.

حساس شدن محیطی یا حساس سازی محیطی (Peripheral sensitization)
حساس شدن محیطی عبارت است از کاهش آستانه تحریک پایانه های عصبی فیبرهای عصبی محیطی و افزایش پاسخ نسبت به یک محرک در ناحیه آسیب که باعث تشدید و حفظ درد می گردد (مانند هایپرآلژزیا و آلودینیای اولیه).
حساس شدن محیطی یعنی افزایش حساسیت پایانه های عصبی محیطی نسبت به محرک های حسی (محرک های دردناک یا غیر دردناک) در ناحیه ضایعه بافتی. به عنوان مثال هایپرآلژزیا در ارتباط با محرک های دردناک و آلودینیا مرتبط با محرک های غیر دردناک مانند لمس است.


برخی از عوامل یا مواد شیمیایی که باعث حساس شدن محیطی می گردند عبارتند از:
  • برادی کینین
  • پروستاگلاندین
  • گرما و سرما  
  • عوامل مکانیکی
  • ATP
  • فاکتورهای رشد عصبی
  • ماده P
  • پپتید وابسته به ژن کلسی تونین (Calcitonin gene related peptide, or CGRP)
  • هیستامین
  • سروتونین
  • کاتیون ها
  • استیل کولین
  • لوکوترین ها

ماده P یا  Substance P و پپتید وابسته به ژن کسلی تونین (CGRP) در ارتباط با التهاب نوروژنیک (Neurogenic inflammation) هستند که از ترمینال های محیطی نورون های حسی آزاد می شوند.



حساس شدن مرکزی یا حساس سازی مرکزی (Central sensitization)
حساس شدن مرکزی یک بعد دیگری از تجربه درد است مبنی بر اینکه سیستم عصبی مرکزی (CNS) می تواند به واسطه محرک ها ی حسی و پیام های عصبی دردناک (به خصوص پیام های دردناک مکرر و طولانی) از طریق عواملی چون انعطاف پذیری (Plasticity) تغییر کند و باعث افزایش درجه درد، مدت زمان درد و پاسخ های متفاوتی از درد گردد و همچنین بیان کننده این مسئله است که درد می تواند بدون اینکه از طریق روش های معمول محرک های مضر محیطی تحریک گردد نیز رخ دهد.



حساس شدن مرکزی به دو صورت اتفاق می افتد:
  • تحریک خود به خودی
  • تحریک با سطح پایینی از گیرنده های حسی (Sensory receptors) به خصوص گیرنده های درد

در حساس شدن مرکزی، پاسخ ها نسبت به ورودی های حسی در قسمت های مختلفی از سیستم عصبی مرکزی (CNS) که در ارتباط با درد فعال می شوند افزایش می یابد. این وضعیت که در ناحیه ای دورتر از آسیب بافتی ایجاد می شود در دو سطح طناب نخاعی و سطوح مختلفی از قسمت های فوق نخاعی (سوپرااسپاینال) دیده می شود (مثلا هایپرآلژزیای ثانویه).
حساس شدن مرکزی شامل شرایطی در سیستم عصبی مرکزی است که در ارتباط با گسترش و حفظ درد مزمن می باشند. بنابراین این نوع از حساس شدگی می تواند توجیه کننده بسیاری از موارد بالینی غیر قابل توضیح درد در ناحیه دردناک باشد که به هنگام درمان باید در نظر گرفته شود.
در اینجا به برخی از موارد سندرم های درد مزمن که در ارتباط با حساس شدن مرکزی هستند اشاره می گردد:
  • کمردردهای مزمن (Chronic low back pain)
  • دردهای گردنی مزمن
  • آرتروز مفاصل به خصوص آرتروز زانو
  • سندرم فیبرومیالژیا
  • سندرم درد مایوفاشیال (Myofascial pain syndrome) که در ارتباط با تریگر پوینت ها (Trigger points) است
  • بیماری های روماتیسمی همانند آرتریت روماتویید
  • پس از جراحی ها
  • پس از سکته مغزی (Stroke)
  • سندرم درد ناحیه ای پیچیده یا CRPS (شامل دیستروفی رفلکسی سمپاتیک و کازالژیا)
  • میگرن
  • سندرم ویپلش (Whiplash syndrome) . عبارت است از آسیب های بافت نرم فقرات گردنی همانند عضلات، تاندون ها و لیگامان ها ناشی از حرکت ناگهانی سر و گردن به جلو و عقب که در تصادفات اتومبیل شایع است
  • سردردهای تنشی مزمن (Chronic tension headaches)
  • سندرم خستگی مزمن (Chronic fatigue syndrome)
  • سندرم روده تحریک پذیر (Irritable bowel syndrome)
  • اندومتریوز (Endometriosis)

حساس شدن مرکزی در ارتباط با ماتریکس درد (Pain matrix) یا تئوری نوروماتریکس درد (Neuromatrix theory of pain) است. این تئوری، پردازش درد را مربوط به بخش های زیادی از سیستم عصبی می داند که تحت تاثیر عوامل  اصلی حسی، عاطفی و شناختی است.
با کشف حساس شدن مرکزی (Central sensitization) مشخص گردید که همیشه یک محرک مضر یا فیبر عصبی درد برای تجربه درد ضروری نیست.



درمان درد حاد در اولین فرصت ممکن می تواند از مزمن شدن درد و عوارض ثانویه آن در سیستم عصبی مرکزی جلوگیری کند.  

هایپرآلژزیا (Hyperalgesia) و آلودینیا (Allodynia)
هایپرآلژزیا و آلودینیا با تعاریف متفاوت در ارتباط با حساس شدن محیطی یا مرکزی هستند (از طریق مکانیسم های محیطی یا مرکزی) که باعث حساسیت شدید نسبت به درد می گردند. این دو در بیماران با درد نوروپاتیک (Neuropathic pain) مشاهده می شوند (مانند سندرم درد ناحیه ای پیچیده یا CRPS).




هایپرآلژزیا (Hyperalgesia) چیست؟
هایپرآلژزیا عبارت است از افزایش حساسیت نسبت به درد که شامل هایپرآلژزیای اولیهPrimary hyperalgesia) ) و هایپرآلژزیای ثانویه (Secondary hyperalgesia) است.
هایپرآلژزیای اولیه ناشی از حساسیت بیش از اندازه گیرنده های درد (پایانه های عصبی آزاد یا نوسیسپتورها) است (در ناحیه آسیب بافتی در ارتباط با حساس شدن محیطی) ولی هایپرآلژزیای ثانویه به علت تسهیل انتقال پیام های حسی درد و پردازش مرکزی اطلاعات نوسیسپتور در سیستم عصبی مرکزی ایجاد می گردد (در ارتباط با حساس شدن مرکزی است و همچنین نه در مکان اسیب).
آلودینیا (Allodynia) چیست؟
آلودینیا یعنی تجربه دردناک ناشی از محرک های غیر مضر یا غیر دردناک همانند لمس سبک، دما یا حرکت مفصل در بافت طبیعی که در شرایط معمول دردناک نیست (یعنی عدم تحریک گیرنده های درد یا نوسیسپتورها). این وضعیت نیز ممکن است به علت مکانیسم های محیطی یا مرکزی ایجاد شود.
آلودینیا و هایپرآلژزیا به عنوان مثال در بیماران دیابتی، سندرم درد ناحیه ای پیچیده (CRPS) و میگرن دیده می شوند. استرس مزمن می تواند باعث هایپرآلژزیا و آلودینیا گردد. هایپرآلژزیا و تا حدی آلودینیا علایم مکرر بیماری هستند.
 هایپرآلژزیا و آلودینیا ممکن است سازگاری های مفیدی برای محافظت بهتر از بافت های آسیب پذیر باشند. هرگاه شدت، مدت زمان یا ناحیه درد، هایپرآلژزیا و آلودینیا نسبت به حالت محافظتی ناهنجار گردند، درد در این موارد ممکن است یک بیماری باشد نه یک علامت (سمپتوم) بیماری یا عامل معنادار. شدت درد، مدت درد و محل درد همیشه منعکس کننده علت زمینه ای شناخته شده ای نیست.
هایپرآلژزیا و آلودینیای ثانویه به علت تکرار و طولانی شدن درد و به دنبال آن تحریک آوران های اولیه که به شاخ پشتی طناب نخاعی و مراکز عصبی بالاتر (سوپرااسپاینال) می روند ایجاد می شوند. بنابراین این شرایط دردناک بیشتر به علت تغییراتی است که در عملکرد سیستم عصبی از طریق حساس شدن مرکزی (Central sensitization) ایجاد می گردد.
اندام فانتوم (Phantom limb) و فانتوم پین (Phantom pain)
اندام فانتوم (اندام شبح) عبارت است از درک قسمتی از بدن که قطع شده و دیگر وجود ندارد (آمپوتاسیون). در بسیاری از افراد که بخشی از اندام آنها قطع شده است اختلالات حسی همانند درد، خارش و سوزش در ناحیه ای که وجود ندارد ایجاد می شود که به آن درد فانتوم  یا درد فانتوم اندام (Phantom limb pain) می گویند.
به طورکلی مکانیسم های پیشنهادی نظری در ارتباط با توضیح درد فانتوم اندام عبارتند از:
  • مکانیسم های محیطی
  • مکانیسم های مرکزی در نخاع یا مغز (شامل حساس شدن طناب نخاعی، سازماندهی مجدد قشری و تئوری نوروماتریکس)
  • مکانیسم های سایکوژنیک
مطالعات نشان می دهد بیمارانی که تحت آمپوتاسیون قرار گرفتند، اندام فانتوم را به مراتب بیشتر از کسانی که به طور مادرزادی فاقد بخشی از اندام بودند تجربه می کنند (Melzack, et al).
ملزاک (Melzack) در سال 1989 پیشنهاد کرد که اندام های فانتوم  بوسیله یک شبکه نورونی (Neural network) یا نوروماتریکس (Neuromatrix) که شامل حلقه هایی که تالاموس، کورتکس سوماتوسنسوری (حسی-پیکری)، سیستم لیمبیک و کورتکس ارتباطی (Association cortex) را یکپارچه می کنند ایجاد می گردند. در این روش، ادراک های بدن ما سیال (Fluid)، داینامیک و به طور مداوم متغییر هستند.
این واقعیت که فانتوم ها تقریبا در همه افراد آمپوته بزرگسال وجود دارند شواهد قانع کننده ای از یک شبکه نورونی مسئول برای این تجربه ها فراهم می کنند (ملزاک).
*استفاده از مطالب فقط درصورت ذکر منبع وبلاگ مجاز است.
لیستی از منابع برای مطالعه
منابع (References)