۱۳۸۷ مرداد ۳۰, چهارشنبه

درمان آسیب دیسک بین مهره ای(درمان غیرجراحی)


علائم ناشی از كمردردهای وابسته به دژنراسیون(تخریب) دیسك بین مهره‌ای اغلب موذیانه هستند.اكثر این بیماران دوره هائی از سفتی پشت را گذرانده اند و اغلب شروع درد را ناشی از یك واقعه حاد مثلاً یك روز كار سنگین در منزل، رانندگی طولانی، یا بلند كردن یك جسم سنگین و... می دانند. در این بیماران ممكنست به باسن و پا نیز كشد و بیماران را زمین گیر نماید.معمولاً این حملات درد طی دو تا چهارده روز با ـ یا بدون درمان بهبود می یابند اما تمایل به عود وجود دارد.
در این مبحث به درمان غیر جراحی ( كنسرواتیو ) دژنراسیون دیسك بین مهره‌ای پرداخته خواهد شد:
الف) استراحت: انواع مختلف استراحت عبارتند از: خوابیدن در بستر، كمربندهای مخصوص (بریس) و یا حتی برخی ورزش را هم (با مكانیسم برگرداندن قدرت عضلانی و كاهش فشار بر مفاصل مجاور آنها) نوعی درمان استراحتی می دانند. ▪ استراحت در بستر: گاه درد به حدی شدید است كه بیمار نمی تواند فعالیت‌های روزمره را حتماً با استفاده از ضد دردها، آرام بخش‌ها و بستن كمربندهای مخصوص تحمل كند. در چنین شرایطی باید او را به بستر فرستاد. بخاطر داشته باشید كه مفاصل آسیب‌دیده فقرات ،‌وزن بدن را تحمل می‌كنند ، و تنها راهی كه می‌تواند فشار را بردارد، استراحت در بستر است. طبق بررسی های بعمل آمده مشخص شد كه بیشترین كاهش فشار بر دیسك بین مهره ای در حالت خوابیدن روبه بالاست. چرخیدن بدن یا نشستن ، این اثر را كاهش می دهند. مطالعات اخیر نشان داده اند كه حداكثر مدت زمان لازم برای استراحت در بستر دو تا سه روز است مدت بیشتر از این می تواند از طرفی باعث تصوّرات غلط بیمار در مورد بیماریش شود. از طرف دیگر كاهش توده عضلانی و استخوانی، همچنین عوارض قلبی ریوی در استراحت های طولانی تر شایعترند. اگر به مسائل فوق، ضربه های اقتصادی ناشی از نرفتن بیمار به محل كار را نیز اضافه كنیم اهمیت این مسئله بیشتر می شود.
▪ تعدیل فعالیت ها: تعدیل فعالیت ها می‌تواند نقش مهمی در درمان كمردرد ها ایفا كند. خم شدن، یا بلند كردن اشیاء سنگین می توانند كمردرد را تشدید كنند و ممكنست محدود كردن اینگونه كارها بسادگی باعث بهبود درد بیمار شود.
▪ اورتوزها (كمربندهای مخصوص) : استفاده از كمربندهای مخصوص (بریس ها) برای درمان كمردرد از همان اوایل پیدایش كمردرد مرسوم بوده است و شاید بتوان بریس های متنوع و پیشرفته امروزی را نواده گان كمربندهای ساده اولیه دانست. بریس ها برای بیحركت كردن فقرات كمری، ثابت كردن حركات غیرطبیعی ، حفظ ترتیب فقرات و اصلاح دفورمیتی آنها بكار می روند. بریس وسیله ای مناسب در درمان خمیدگی ستون فقرات به طرفین (اسكولیوزیس) است، اما نمی تواند هیچ یك از اهداف فوق را در درمان حالات دژنراتیو فقرات برآورده نماید.استفاده روتین از اورتوزها برای درمان كمر درد توصیه نمی شود. بریس ها در كنترل حركات مهره های اول تا چهارم (L۱-L۴) موفقند اما تنها در صورتی می توانند حركات مهره های چهارم‌ ـ پنجم كمری و پنجم كمری ـ اول خارجی (S۱/L۵ & L۴/L۵) را مهار كنند كه حداقل یك ران را در بر گرفته باشند.اغلب كمر دردها بمرور زمان خود بخود بهبود می یابند بشرطی كه با درمانهای بیمورد و بستن بریس، عضلات كمری و جداره شكم را ضعیف نكرده باشیم.
▪ موارد مصرف اورتوزها: ۱) بیماری كه پس از استراحت بهبود یافته و تمایل دارد كه سریعاً به كارش باز گردد. در اینمورد می توان كرست را اصطلاحاً «بستری در پشت» محسوب كرد كه به بیمار اجازه راه افتادن را می دهد. ۲) حمایت عضلات بدن پس از عمل. ۳) در بیماران مسن كه جراحی برای آنها پیشنهادنمی شود یا كسانی كه نمی خواهند تحت عمل جراحی قرار گیرند اما تمایل دارند به سطح بهتری از سلامتی برسند.
▪ انواع كرست كمری: ـ تنها راه مناسب برای بیحركت كردن كامل فقرات، خوابانیدن بیمار در بستر است. ـ اغلب كرست و بریس ها بعنوان فشارنده شكم عمل می كنند كه در ابتدا كمر را حمایت می كند. ـ برای بدست آوردن درجاتی از كنترل حركات در فقرات كمری، ضرورتاً باید مسیری از بال های استخوان ایلیاك تا قفسه سینه بیحركت شوند.
▪ یك نكته مهم: تقویت عضلات شكمی، فشردن احشاء به دیافراگم (در بالا) و كف لگن (در پایین) انحنای ستون فقرات راكاسته و فشارهای وارده بر آن را می كاهند. بهمین خاطر تونیسیته و قدرت عضلات شكمی در حفظ سلامت فقرات در مقابل بارهای سنگین یا كشش های اكستانسیونی اهمیت بسیار زیادی دارد. پوشیدن طولانی مدت كرست یا بریس برای بیمار راحت نیست و با ایجاد آتروفی عضلانی و از بین رفتن عملكرد آنها وضعیت را بدتر خواهد كرد. استفاده از اورتوزها در درمان كمر درد باید محدود به موارد حاد و نیز پس از عمل برای مدتی كوتاه باشد.
▪ تراكشن (كشش): قرنهاست كه كشش برای درمان كمر درد مورد استفاده قرار گرفته است .اساس استفاده از كشش این تئوریست كه «كشش عضلات و جدا كردن فقرات باعث اثرات مثبتی بر دیسك خواهد شد» حتی برخی معتقدند كه جدا كردن فقرات از هم باعث جا افتادن دیسك برجسته خواهد شد!!! انواع مختلفی از كشش وجود دارند كشش دائمی در بیمارستان ، نوع متناوب در فیزیوتراپی، اتوتراكشن (تحت كنترل بیمار)، و تراكشن های جاذبه ای. مقدار وزنه مورد نیاز برای تاثیر بر دیسك بین مهره ای حداقل ۲۵% وزن بدن است، كه یا بیمار را جابجا خواهد كرد و یا تحمل نخواهد شد.امروزه عقیده بر اینست كه تراكشن ارزش و جایگاه چندانی در درمان كمر درد ندارد.
ب) درمانهای طبی: معمولاً داروهای ضد درد، اولین خط درمانی در برخورد با كمردردها را به خود اختصاص می دهند، از جمله داروهای انتخابی در این راستا می توان به استامینوفن، ایبوپروفن، ایندومتاسین و... یا حتی داروهای مخدر اشاره كرد. امروزه استفاده از داروهای مخدر خصوصاً در درمان كمردردهای مزمن توصیه نمی شود، چون باعث افزوده شدن مصرف مزمن مخدرها (اعتیاد) به دلیل كمردرد مزمن خواهد شد بهمین دلیل جایگاه چندانی برای این داروهای مخدر قائل نیستند.
▪ داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی: بعلت اثرات ضد دردی، ضد التهابی و فعالیت ضد تب، این داروها را می‌توان از جمله پر مصرف ترین داروها دانست. سنتزپروستاگلاندین‌ها كه عمل حساس سازی پایانه های آزاد عصبی و ایجاد درد را بعهده دارند توسط این داروها مهار می شود. بیشترین عارضه این داروها اثر بر دستگاه گوارش و كلیه هاست. این عوارض در سنین بالاتر شایعترند، در صورت پیدایش عوارض گوارشی، درمانهای حمایتی مثل بلوكرهای رسپتورH ۲ (سایمتیدین) لازم خواهد بود. احتباس آب نیز از دیگر عوارض این داروهاست كه می‌تواند در بیماران هیپرتنسیو(فشار خونی) مشكل آفرین شود. دوتا بیست درصد مصرف كنندگان این داروها دچار زخم معده یا اثنی عشر می شوند.مصرف این داروها باید ده روز قبل از عمل جراحی قطع شود تا اثرات ضد پلاكتی آنها كاهش یابد.
▪ برای كاهش عوارض داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی اقدامات زیر پیشنهاد می شوند: ۱) كمترین دوز ممكن تجویز شود. ۲) حتی المقدور از استفاده همزمان این داروها با كورتون خودداری شود. ۳) در بیمارانیكه بیشتر مستعد ابتلاء به مشكلات گوارشی هستند (سالمندان مبتلا به بیماریهای مزمن و كسانیكه سابقه زخم معده یا اثنی عشر را دارند) به درمانهای پیشگیرانه (پروفیلاكتیك) فكر كنید. ۴) روش پیشگیری از زخمهای معده ناشی از این داروها مورد بحث است، میسوپروستول در این زمینه داروی مفیدی بشمار می رود اما ارزش آن در پیشگیری از زخمهای اثنی عشر مورد تردید است. برعكس رانیتیدین را در پیشگیری از زخمهای اثنی عشر موفقتر از زخمهای معده می دانند.
▪ كورتیكواستروئیدها: اكثراً سعی بر عدم استفاده از این داروهاست. بعضاً یك درد رادیكولر حاد چندان شدید است كه برنامه درمانی كوتاه مدت تهاجمی سه تا هفت روزه را طلب می كند. باید مراقب باشیم كه به تجویز این داروها عادت نكنیم. ▪ شل كننده های عضلانی: این داروها نیز دردرمان كمردرد جایگاه شایعی را به خود اختصاص داده‌اند محل تاثیر واقعی این داروها، سیستم اعصاب مركزی است. ▪ ضد افسردگی ها: بسیاری از بیمارانیكه از كمردردهای مزمن رنج می برند، درجاتی از افسردگی را نشان می دهند. ضد افسردگی ها با افزایش تولید سروتونین در سیستم اعصاب مركزی، باعث مهار درد می شوند. همچنین ضدافسردگی ها با افزایش فعالیت سیستم مخدرهای درون بدن و كاهش اضطراب، و گرفتگی عضلانی، در بهبودی بیمار موثرند. به عوارض جانبی و تداخل اثر این داروها، خصوصاً با داروهای ضد فشار خون و ضد افزایش فشار داخل چشم(گلوكوم) توجه داشته باشید.
ج) كمپرس سرد یا گرم:
▪ یخ: قطعات یخ با كاهش سیركولاسیون منطقه، باعث كاهش تورم، اسپاسم و در نهایت درد می شود. یخ را می توان بصورت ماساژ و آن هم فقط برای دردهای حاد كمر مورد استفاده قرار داد.
▪ گرما: گرما می تواند سطحی (مادون قرمز، یا كیسه آب گرم) یا عمقی (اولتراسوند یا دیاترمی باموج كوتاه) باشد. گرما با افزایش جریان خون در منطقه ملتهب یا آسیب دیده، متابولیت‌های سمی را از محیط دور كرده ، اكسیژن رسانی را بهبود می‌بخشد.گرما همچنین باعث افزایش قابلیت كشش كلاژنی می شود كه بدینوسیله در افزایش قابلیت انعطاف نسوج كمك می كند. ـ توجه: استفاده از گرما را در فاز حاد آسیب پیشنهاد نمی كنیم!
د) مانیپولاسیون، ماساژ و فیزیوتراپی: كسانیكه به مانیپولاسیون و كایروپراكتیس اعتقاد دارند. انجام حركات پاسیو، شدید و ناگهانی، بیشتر از محدوده طبیعی را برای تقویت عضلات موثر می دانند. ازجمله عواقب خطرناك این روش می توان به هر نیاسیون شدید دیسك بین مهره‌ای و ایجاد علائم عصبی در مواردیكه ضایعه فشارنده مثل تومور یا دیسك برجسته عامل مولد درد باشد اشاره كرد. برخی مقالات، مانیپولاسیون توسط افراد كاركشته و وارد را در بهبودی كمردردهای حاد (نه مزمن) موثر می دانند. مانیپولاسیون در مبتلایان به دیسك هر نیه شده بزرگ، مبتلایان به علائم عصبی ناشی از دیسك یا در حضور اوستئوپروز و نیز دریافت كنندگان داروهای ضد انعقادی توصیه نمی شود.
▪ فیزیوتراپی: فیزیوتراپی شیوه درمانی دیگریست كه در آن یا حركات آهسته تر و محتاطانه تر مفاصل بصورت كنترل شده، سعی می شود بتدریج مقدار حركت مفصل را افزایش داده و به محدوده طبیعی برسانیم برای این كار روش های مختلفی وجود دارد.
▪ ورزش های فلكسیونی ویلیامز: برای تقویت عضلات شكمی و كاهش قوس زیاد كمر بكار می رود و باعث باز شدن سوراخهای بین مهره ای و فاست ها می شود.
▪ ورزش های اكتسانسیونی مك كنزی: این ورزش ها برای بازگرداندن هسته هرنیه شده دیسك بین مهره ای به محل خود بكار می روند. فیزیوتراپیست ها معتقدند كه در صورت تاثیر مناسب ورزش های اكستانسیونی، درد سنتزالیزه شده و از آن پس می توان ورزش های ویلیامز را برای از بین بردن این درد سنتزالیزه در پایین كمر مورد استفاده قرار داد. ورزشهای ویلیامز بیشتر برای بهبودكمر دردهائی كه با راه رفتن یا ایستادن تشدید می شوند موثرند. اما ورزش های مك كنزی به دردهائی اثر می كنند كه با پا تیر میكشند و با نشستن بدتر می شوند.
هـ ) درمان تزریقی:
▪ انواع مختلفی از تزریقات را در بیماران مبتلا به كمردرد انجام می دهند. ۱) اپی دورال ـ ترایگرپونیت ـ فاست جوینت ۲) بلوك عصبی ـ تزریق داخل عضلانی اغلب این تزریق ها حاوی داروهای بیحسی موضعی و استروئید هستند. البته شكی در مورد اثرات كوتاه این درمانها وجود ندارد اما تاثیر دراز مدت آنها بشدت مورد تردید است.
و) تحریك الكتریكی (TENS) : اساس این روش تئوری gate است كه استفاده از تحریكات الكتریكی را موجب بسته شدن دریچه های انتقال ایمپالس های درد می داند.
ز) طب سوزنی: امكان دارد این روش با تحریك آزاد شدن اندورفین ها اثر خود را اعمال كند، تاثیر بر انتقال ایمپالس های درد نیز مكانیسم احتمالی دیگر تاثیر این نوع درمان است.
ح) تغذیه و كمر درد: اغلب بیماران در مورد نقش تغذیه در بهبودی كمردرد می پرسند. غیر از توصیه هائی كه برای بیماران مبتلا به پوكی استخوان می شود. همچنین تذكر اهمیت كاهش وزن در افراد چاق، توصیه دیگر برای این بیماران بنظر نمیرسد.
ط) بیوفیدبك Relaxation Therapy: اغلب مبتلایان به كمردرد در جاتی از افسردگی را دارند، و در این راستا حساسیت گیرنده های درد و درك شدت آن افزایش می باید. بعبارت دیگر ایمپالس های ضعیف درجات بالاتری از پاسخ را باعث می‌شوند. در این روشهای درمانی سعی می شود زمینه های روحی برای مبارزه با درد تقویت شود.
● پیشگیری از كمردرد: جمله معروف «پیشگیری بهتر از درمان است» در مورد كمردرد هم صدق می كند. اما باید توجه داشت كه متاسفانه پیرشدن یا Aging وضعیتی طبیعی و اجتناب ناپذیر است كه در هشتاد درصد جمعیت، درجاتی از كمردرد را پدید می آورد. اما باید توجه داشته باشیم كه اجتناب از سیگار، حفظ وزن در محدوده طبیعی ، استفاده صحیح از ستون فقرات، درست نشستن، درست ایستادن، ورزش صحیح و... در كاهش شیوع كمردرد موثرند.
● مدت درمان طبی: اغلب علل كمردرد غیر از تنگی كانال نخاعی و دیسكهای بزرگ برجسته خودبخود محدود شونده هستند. امروزه مگر در موارد خاص كه جراحان و متخصصان مربوطه آنها را بخوبی می دانند، باید حداقل شش هفته درمان طبی مناسب قبل از پیشنهاد به عمل جراحی صورت گیرد. البته باز هم بر این نكته تاكید می كنیم كه در برخی شرایط مثلاً وجود علائم عصبی خصوصاً اگر پیش رونده باشند. وجود علائم درگیری اسفنكتری و... جراحی زودرس برای بیمار ارزشمند خواهد بود.
منبع متن:
http://www.drzohrabi.ir/

هیچ نظری موجود نیست:

ارسال یک نظر