۱۳۸۸ فروردین ۶, پنجشنبه

مخچه (Cerebellum)

با توجه به اینکه مهمترین نقش عملكردى مخچه,هماهنگى(Coordination)حركات، آموزش ها و یادگیری های حركتى و همچنین اجرای حرکات می باشد,بنابراین شناخت این قسمت از سیستم عصبی مرکزی(CNS)برای گروه های توانبخشی به ویژه همکاران فیزیوتراپیست از اهمیت ویژه ای برخوردار است.مخچه(Cerebellum) به صورت يك ارگان تكاملى ساختمانى و عملى در موجودات زنده مشاهده شده، كه در گودى پسين كاسه سر قرار داشته و وزن آن يك هشتم وزن مغز است. مخچه سه رويه پيشين، بالايى و پايينى دارد و با سه جفت پايك به نام Cerebellar Peduncle به ساقه مغز می پيوندد. مخچه از دو نيمكره و يك بخش كرمى شكل ميانى به نام كرمينه(Vermis) تشكيل می شود.

هسته هاى مخچه در هر نيمه چهار تاست كه عبارتند از:
1- سقفى (Fastigial)
2- آمبولى فرم (Emboliform)
3- گرد (Globose)
4- دندانه اى (Dentate)

تصویر هسته های عمقی مخچه (Deep cerebellar nuclei):


به مجموعه هسته هاى گرد و آمبولى فرم، هسته بينابينى(Nucleus Interpositus) می گويند.
مخچه مسئول انقباض ظريف گروههاى عضلات اسكلتى و ريلاكس شدن ظريف آنتاگونيست هاى آنها می باشد. اين ظرافت عمل براى تمام انواع حركات، چه حركات غير ارادى و اتوماتيك و يا حركات ارادى، ضرورى است. بيماريهاى مخچه به واسطه حركات ناهماهنگ، بدون مهارت و فقدان كامل كنترل ظريف حركات شناخته می شود.
به طور كلى، مخچه سه عمل مهم دارد که عبارتنداز:
1- حفظ تعادل
2- حفظ تون عضلانى
3- كنترل و هماهنگى حركات ارادى
بايد دقت داشته باشيم كه مخچه حركت را هماهنگ می كند ولى شروع نمی كند.بنابراين، اگر اختلالى در عمل مخچه ايجاد شود، تظاهرات بالينى آن شامل اختلال تعادل، كاهش تون عضلانى و اختلال هماهنگى ارادى خواهد بود.
هر يك از نيمكره هاى مخچه اصولاً در امر كنترل حركات در همان طرف بدن دخالت دارد. قشر حركتى مغز حركات را در نيمه مقابل آغاز می كند. مخچه كنترل خود را عمدتا به واسطه تنظيم فعاليت راه كورتيكواسپاينال اعمال می كند.
ارتباطات دو طرفه مخچه با قشر مغز، در ساقه مغز متقاطع (كراس) می شوند.
تقسيم بندى فيلوژنيك (تكاملى) مخچه از نظر تكاملى مخچه به سه قسمت تقسيم می شود :
1- آركى سربلوم يا مخچه باستانى
2- پالئوسربلوم يا مخچه قديمى
3- نئوسربلوم يا مخچه جديد
آركى سربلوم (مخچه باستانى)اين قسمت شامل لوب فلوكولوندولر و هسته هاى سقفى است كه اين دوارتباطات عصبى بسيارى با هسته هاى دهليزى دارند. آركى سربلوم يا مخچه اوليه اغلب به عنوان
مخچه تعادلى يا وستيبولوسربلوم ناميده مىشود. اين قسمت ازمخچه حركات چشمها و تنه را در پاسخ به تغييرات وضعيت سر تنظيم می كند.آسيب در آركى سربلوم موجب نيستاگموس و گاهى سرگيجه با منشأ مخچه اى می شود.
پالئوسربلوم (مخچه قديمى)مخچه قديمى از لوب قدامى مخچه، قسمتهاى Pyramid و Uvula كرمينه وهسته هاى گرد و آمبولى فرم تشكيل شده است. اين بخش از مخچه پيامهاى عصبى را از گيرنده هاى حسى پوست و نيز گيرنده هاى Proprioceptive تنه و اندامها دريافت می كند و به خاطر همين، اغلب
مخچه نخاعى (اسپاينوسربلوم) ناميده می شود و اين بخش همراه با قسمتهاى داخلى (مجاور كرمينه) نيمكره هاى مخچه،عضلات محورى بدن و عضلات پروگزيمال اندامها را تنظيم می نمايد. بنابراين،پالئوسربلوم در كنترل وضعيت فيزيكى بدن (پوسچر) و برخى حركات عادتى جلوبرنده مانند راه رفتن و شنا كردن اهميت بسيارى دارد. با آسيب در مخچه قديمى،كمبود در اعمال هماهنگ و مشابه ايجاد مىشود، همانند آن چيزى كه در اثر آسيب مخچه جديد هم ديده می شود.
نئوسربلوم (مخچه جديد):نئوسربلوم شامل لوب خلفى مخچه، هسته هاى دندانه اى و بخشهايى از كرمينه است و در انسان حدود 90 درصد كل قشر مخچه (غالبا نواحى طرفى نيمكره ها) رادر برمی گيرد. اين قسمت مخچه به وسيله هسته هاى پل مغزى، پيامهاى عصبى بسيارى را از نواحى ارتباطى قشر مخ دريافت می كند و به خاطر همين، اين ناحيه گاها به نام
مخچه مخى (Cerebrocerebellum) ناميده مى شود. نئوسربلوم از راه هسته هاى دندانه اى و با واسطه تالاموس، سيگنالهاى تنظيمى خود را به قشرحركتى مخ می فرستد. اهميت اين بخش مخچه در تنظيم حركات ديستال اندامها(مانند حركات ظريف دستها) و نيز برنامه سازى و هماهنگى فعاليتهاى عضلانى پى در پى يا مهارتى می باشد. آسيبهاى نئوسربلوم سبب ديس مترى (اختلال در تخمين فاصله و هدف)، لرزش هنگام تصميم به انجام كار، عدم تعادل در حركات سريع ومتناوب می شود و همچنين آسيب هسته دندانه اى به هيپوتونى می انجامد.
مخچه به وسيله سه دسته فيبر به نام پايك هاى مخچه اى فوقانى، ميانى و تحتانى به ساقه مغزى متصل می شود. پايك هاى فوقانى، مخچه را به مغز ميانى متصل می كند و پايك ميانى مخچه را به پل مغزى مرتبط می نمايد. پايك تحتانى كه گاه ازلحاظ توصيفى به جسم Restiform و جسم Juxtarestiform تقسيم مىشود،مخچه را به بصل النخاع مرتبط می كند.
اختلالات بالينى مخچه
بيماريهاى مهم مخچه اى از نظر بالينى عموما ناشى از تومورها و مالتيپل اسكلروزيس (M.S) و در موارد با شيوع كمتر ناشى از بيمارى عروقى، مسموميت مزمن الكلى يا مسموميت با ساير داروها، مسموميت با فلزات سنگين يا دژنرسانس ارثى مخچه اى می باشند. اختلال عمومى عملكرد مخچه در مسموميت حاد الكلى، به صورت تلوتلو خوردن، ژستها و حركات غيرماهرانه و نامتعادل و گفتارنامعلوم مشخص می شود.
اصولاً تمام ضايعات يا اختلالات مخچه موجب غيرطبيعى شدن حركات در همان طرف بدن نسبت به محل اختلال مخچه می گردند. دليل اين امر آن است كه تقريبا تمام راههاى عصبى كه اطلاعات حسى را به مخچه منتقل می كنند و به ويژه راه نخاعى- مخچه اى خلفى تقاطع پيدا نمی كنند در حالى كه تمام راههايى كه به طور دو طرفه بين قشر مغز و مخچه كشيده شده اند به همان روشى كه راه هرمی به طرف متقابل محيط بدن می رود تقاطع پيدا كرده و به طرف مقابل می روند.
صفت مهم دوم اختلالات بالينى مخچه اين است كه انهدام قسمتهاى كوچكى از مخچه به ندرت موجب بروز اختلال قابل كشفى در اعمال حركتى می شود. در واقع، چندين ماه بعد از برداشتن نيمى از قشر مخچه، در صورتى كه هسته هاى عمقى مخچه همراه با قشر آن برداشته نشده باشند، اعمال حركتى تا زمانى كه حيوان تمام حركات خود را با آهستگى بسيار انجام دهد كاملاً طبيعى به نظر می رسند. به اين ترتيب، ملاحظه می شود كه نواحى باقيمانده سيستم كنترل حركتى(Motor Control System)قادرند تا حد فوق العاده زيادى فقدان قسمتهاى حذف شده مخچه را جبران كنند.
براى ايجاد اختلال شديد و مداوم عمل مخچه، هسته هاى عمقى مخچه يعنى هسته هاى دندانه دار، بينابينى و فاستيژيال نيز بايد علاوه بر قشر مخچه دچار ضايعه شوند.
پايه نوروآناتوميك اختلال عمل مخچه شامل موارد زير است:

1- اختلالات بعد از آسيب به آركى سربلوم: بعد از آسيب به اين ناحيه، يعنى فلوكولوندولر، بيمار اختلالات حركتى-وضعيتى و مشکلات حفظ تعادل را نشان می دهد.عضلات محورى به طور دو طرفه تحت تأثير قرار می گيرند.
تظاهرات بالينى به قرار زير است:
الف- هنگام ايستادن، بيمار ناآرام است و نوسان دارد.
ب- هنگام راه رفتن می لرزد و تمايل به افتادن دارد (به يك طرف يا عقب)، مانند فرد مشروب خورده قدمها را بلند، جهشى و ناموزون برمی دارد.
ج- تون عضلانى تغييرى نمی كند.
د- موجب نيستاگموس و گاهى سرگيجه با منشأ مخچه اى می شود.
2- اختلال پس از آسيب به پالئوسربلوم: آسيب به اين ناحيه، مشکلاتی در اعمال هماهنگ و مشابه ايجاد می شود، همانند آن چيزى كه در اثر آسيب مخچه جديد هم ديده می شود.
3- اختلالات بعد از آسيب به نئوسربلوم: بعد از آسيب به نئوسربلوم يعنىنيمكره هاى مخچه اى و هسته دنتيت، حركات ارادى مهارتى تغيير می كنند.
تظاهرات بالينى عبارتند از:
الف- تون عضلانى كاهش می يابد. عضلات هيپوتونيك هستند و شل بوده و زود خسته می شوند.
ب- رفلكسهاى تاندونى عمقى آهسته اند؛ وقتى كه جهش زانو انجام می شود،
ساق پا به صورت يك پاندول نوسان می كند.
ج- اختلال در حركات هماهنگ به وجود می آيد كه به آن Asynergia گفته می شود،اين حالت به وسيله علائم زير مشخص می شود:
Iناتوانى در تعيين فواصل كه به آن Dysmetria می گويند. به عنوان مثال بيمار قادر نيست انگشت يك دستش را با دست ديگرش لمس كند و در عوض دست ديگر از آن انگشت می گذرد (Pastpointing).
IIوقتى بيمار بازويش را در مقابل مقاومت آزمونگر خم می كند ناگهان مقاومت برداشته شود، خم شدن ادامه يافته و دست بيمار به صورت يا سينه اش بر خورد می كند. به اين پديده، پديده برگشت(Rebound Phenomenon) گفته می شود.
IIIناتوانى در انجام حركات متوالى (ديس ديادوكوكينزى): در اين حالت حركات نمی تواند با يك روش منظم به طور پى در پى به وجود آيند. اين موضوع را می توان به آسانى در بيمار مبتلا به آسيب مخچه با وادار كردن شخص به چرخاندن سريع ساعد به خارج و داخل نشان داد. شخص در جريان اين عمل به سرعت ساعد خود را گم می كند و نمی داند كه ساعد در جريان هر مرحله از حركت در چه وضعى قرار دارد. در نتيجه، به جاى حركت هماهنگ طبيعى به طرف داخل و خارج، يك سرى حركات ناهماهنگ به وجود می آيد.
IVهنگام انجام يك حركت ارادى، لرزشى در دست وجود خواهد داشت كه Intention Tremor ناميده می شود.
Vناهماهنگى عمل عضلات ارادى كه به آن آتاكسى گفته می شود. اگر از بيمار خواسته شود كه پاهايش را به هم چسبانده و بايستد، او قادر به انجام اين كار خواهد بود ولى اگر از او خواسته شود تا راه برود، بيمار مداوم به اين طرف و آن طرف می رود و دائما در حال افتادن است. اين حالت به دليل تأثير پذيرفتن عضلات محورى و كمربند شانه اى و لگنى است.
VIاختلال در حركات چشم به صورت نيستاگموس وجود دارد و اين حالت زمانى به وجود می آيد كه بيمار به طور خميده به طرف آسيب ديده نگاه می كند.
VIIاختلال در تكلم يا ديزآرترى: اختلال در تكلم به صورت صحبت كردن آهسته، يكنواخت و مبهم است. واژه ها به صورت انفجارى با سيلابهاى مجزا بيان می شوند و اين به علت ناهماهنگى عضلات تنفسى و حنجره اى است.
VIIIدرشت نويسى يا ماكروگرافى
در ۱۰ الی ۱۵ درصد بیماران با آسیب مخچه ای,لرزش خاصی در بدن ایجاد می شود که Postural Tremor می نامند.در این گروه از بیماران در حالت ایستاده,بدن به سمت جلو و عقب نوسان دارد و اندام فرد هم به بالا و پایین نوسان می یابد و بیمار قادر به حفظ اندام(مثلا اندام فوقانی)در یک حالت ثابت و نگه داشته شده نمی باشد.

مقاله همراه با تصویرهای مربوطه با کلیک بر روی اینجا و اینجا
استفاده از مطالب فقط درصورت ذکر منبع مجاز می باشدمنبع:
از کتاب ساختار و عملکرد سیستم عصبی-عضلانی به ترجمه و تدوین نویسنده وبلاگ(فیزیوتراپیست ابراهیم برزکار).چاپ فجر.بهار ۱۳۸۵(چاپ اول)
منابع (References)-آمرى نيا، رضا؛ بهروزى راد، نازيلا ترجمه ساختمان و عمل مغز واعصاب پرفسور ويليام ويليس. مؤسسه انتشارات تلاش.
-سلطانزاده، اكبر بيماريهاى مغز و اعصاب و عضلات. انتشارات جعفرى
-نراقى، محمد على؛ حاجى حسينى، داود ترجمه نوروآناتومىW.C. Wongck. انتشارات جعفرى.
-http://graphics8.nytimes.com/
-http://www.clinicalexams.co.uk/
-http://www.brainviews.com/
-http://schools-wikipedia.org/

هیچ نظری موجود نیست:

ارسال یک نظر