۱۳۸۸ مرداد ۳۰, جمعه

اعصاب مغزى (Cranial Nerves)

همانطور كه قبلاً بيان شد در ناحيه كپسول داخلى، آن دسته از الياف هرمى كه مربوط به هسته هاى حركتى نخاع شوكى هستند از قسمت خلفى كپسول گذشته،وارد پايه مغز مى شوند، و اليافى كه مخصوص هسته هاى حركتى اعصاب مغزى مى باشند از زانوى كپسول داخلى عبور مى كنند و به همين جهت آنها را الياف زانويى مى نامند.الیاف زانویی به راه قشری-بصل النخاعی یا قشری-پیازی(Corticobulbar Tract) نیز معروفند.
در تصویر ذیل هر دو راه کورتیکو اسپاینال و کورتیکو بولبر نشان داده شده است:
الياف زانويى در ناحيه پايه مغزى، پل مغز و بصل النخاع تدريجا خارج شده و پس از تقاطع در خط وسط به هسته هاى حركتى اعصاب مغزى منتهى مى شوند و درآنجا با نورون حركتى محيطى مربوطه سيناپس مى كنند.
اسامى اعصاب مغزى
تعداد اعصاب مغزى دوازده جفت است(تصویر ذیل) كه به ترتيب عبارتنداز:

1 عصب بویایی(olfactory)
2 عصب بینایی(optic)
3 عصب حرکتی چشم(oculomotor)
4 عصب قرقره ای(Trochlear)
5 عصب سه قلو(Trigeminal)
6 عصب ابدوسنس(Abducens)
7 عصب صورتی(Facial)
8 عصب دهلیزی-حلزونی(Vestibulocochlear)
9 عصب زبانی-حلقی(Glossopharyngeal)
10 عصب واگ(Vagus)
11 عصب شوکی(Accessory)
12 عصب زیرزبانی(Hypoglossal)

جدول ذیل دوازده جفت عصب مغزی را به همراه عمل کلی هریک از آنها و همچنین محل ابتدایی خروجی اعصاب مغزی را نشان می دهد:

از دوازده جفت عصب مغزى، عصب بويايى و بينايى فاقد هسته مغزى هستند.هر عصب مغزى ممكن است با بيش از يك هسته نامبرده موجود در ساقه مغزى مرتبط باشد.
*استفاده از مطالب فقط درصورت ذکر منبع مجاز می باشد

۱۳۸۸ مرداد ۱۶, جمعه

علایم ضایعات نورون محرکه فوقانی و تحتانی

علائم ضايعات نورون محركه فوقانى (UMN Lesion)
منظور از واژه «
نورون محرکه فوقانی»,تمامى مسيرهايى است كه از مغز به نورونهاى حركتى ساقه مغزى (يعنى هسته حركتى اعصاب مغزى) و نورونهاى حركتى شاخ قدامى نخاع مى روند. علائمى كه در اثر ضايعات نورون حركتى فوقانى به وجود مى آيند عبارتند از:
1- فلج آن از نوع اسپاستيك است.
2-آتروفى عضلانى به جز در موارد شديد و عدم استفاده از عضو مبتلا وجود ندارد.
3- فاسيكولاسيون وجود ندارد
4- رفلكس تاندونى عمقى (نظير تاندون آشيل) شدت يافته و رفلكسهاى سطحى شكمى كاهش يافته و يا از بين مى روند.
5- رفلكسهاى پاتولوژيك مانند بابنسكى وجود دارد و در موارد شديد كلونوس ديده مى شود.
علائم ضايعات نورون محركه تحتانى (LMN Lesion)
منظور از واژه
«نورون محركه تحتانى»، نورونهاى حركتى از ساقه مغزى (يعنى هسته حركتى اعصاب مغزى) و نورونهاى شاخ قدامى نخاع است. علائم حاصل از ضايعات نورون حركتى تحتاتى به شرح زير است:
1- فلج اندام از نوع شل (فلاسيد) است.
2- آتروفى عضلانى وجود دارد.
3- فاسيكولاسيون ديده مى شود.
4- رفلكسهاى تاندونى عمقى نظير تاندون آشيل كاهش يافته يا ازبين مى روند و رفلكسهاى سطحى شكمى معمولاً تغيير نمى كنند.
5- رفلكسهاى پاتولوژيك وجود ندارد و كلونوس ديده نمى شود.
6- پوست اندام مبتلا غالبا سرد، متمايل به آبى و نازك مى شود.
تصویر ذیل هردو نوع ضایعه نورون محرکه فوقانی و تحتانی را نشان می دهد:

گاهى علائم آسيبهاى نورون محركه فوقانى (مركزى) و نورون محركه تحتانى (محيطى) با هم ديده مى شوند. مثلاً در سيرنگوميلى عضلات كوچك دستها دچار آتروفى شده و رفلكس آنها از بين مى رود كه نشانه آسيب LMN است، ولى در پاها تندى رفلكسها و علامت بابنسكى مشاهده مى گردد كه نشانه آسيب UMN است.
آميوتروفيك لترال اسكلروزيس (ALS) شايعترين بيمارى نورونهاى حركتى است كه در اواخر ميانسالى آغاز مى شود و در اين بيمارى نيز هم نورونهاى حركتى فوقانى و هم نورونهاى حركتى تحتانى در شاخ قدامى نخاع يا هسته هاى ساقه مغز را گرفتار مى كند و سبب پيدايش هر دو نوع فلج مركزى و محيطى مى گردد.

استفاده از مطالب فقط درصورت ذکر منبع مجاز می باشد

منبع:از کتاب ساختار و عملکرد سیستم عصبی-عضلانی به ترجمه و تدوین نویسنده وبلاگ(فیزیوتراپیست ابراهیم برزکار).چاپ فجر.بهار ۱۳۸۵(چاپ اول)

۱۳۸۸ مرداد ۱۳, سه‌شنبه

آسیب طناب نخاعی(Spinal cord injury)

این مقاله به طور مختصر و مفید به وضعیت ستون فقرات,طناب نخاعی,علل و الگوهای آسیب نخاعی و همچنین علایم ضایعات نخاعی می پردازد.

تصویر ذیل وضعیت ستون فقرات و قوس های مربوطه را به خوبی نشان می دهد:



ستون فقرات شامل ۳۳ مهره می باشد که عبارتنداز:
-۷ مهره گردنی(سرویکال)
-۱۲ مهره پشتی(توراسیک)
-۵ مهره کمری(لومبار)
-۵ مهره خاجی(ساکروم)
-۴ مهره دنبالجه ای(کوکسیس)
مهره های خاجی به هم جوش خورده و استخوان واحدی را بنام ساکروم به وجود می آورند.چهار مهره دنبالچه ای نیز استخوان واحدی بنام کوکسیس را ایجاد می کنند.
مهمترین وظیفه ستون فقرات,محافظت از طناب نخاعی(spinal cord),تحمل وزن سر و تنه می باشد.این ناحیه انتقال دهنده وزن بدن به اندام های تحتانی است.ستون فقرات در حالت طبیعی در نمای طرفی,دارای چند قوس یا انحنای نرمال به صورت زیر می باشد:
-تحدب به جلو(قدام)در ناحیه گردنی
-تقعر به جلو در ناحیه پشتی
-تحدب به جلو در ناحیه کمری
وجود چنین قوس ها یا انحناهایی باعث افزایش مقاومت ستون فقرات در برابر فشارها و استرس های عمودی می گردد.اگر قوس ها بیشتر ازحد طبیعی خود باشند منجر به اختلال عملکرد فقرات و درنتیجه باعث بروز درد درازمدت می گردند.این افراد مستعد آسیب بیشتری نسبت به افراد طبیعی می باشند.افزایش قوس کمر(هیپرلوردوز),افزایش قوس پشتی(کیفوز) و انحراف طرفی ستون فقرات(اسکولیوز) نمونه هایی از اختلالات وضعیت بدنی محسوب می گردند.
هرمهره شامل یک جسم یا تنه مهره(Body) در قسمت جلو و یک قوس مهره ای در سمت عقب است.قوس مهره ای در عقب مجرای نخاعی را به وجود می آورد.طناب نخاعی در داخل این مجرا قرار می گیرد.نخاع در طول ستون فقرات از ناحیه گردنی تا قسمت اولین و یا دومین مهره کمری امتداد دارد(پایان می یابد) و ریشه های عصبی در طول نخاع بصورت حسی یا حرکتی ازطریق سوراخ های بین مهره ای از نخاع منشعب می شوند.مسیر اعصاب حسی به سمت نخاع و از آن جا به سمت مغز است.مسیر اعصاب حرکتی به سمت محیط(مثلا عضلات)می باشد.
تعداد اعصاب نخاعی ۳۱ جفت که شامل موارد ذیل است:
-۸ زوج گردنی(با حرف C نمایانگر سرویکال)
-۱۲ زوج پشتی(با حرف T نمایانگر توراسیک)
-۵ زوج کمری(با حرف L نمایانگر لومبار)
-۵ زوج خاجی(با حرف S نمایانگر ساکرال)
-۱زوج دنبالچه ای(با حرف Co نمایانگر کوکسیژیال)
تصویر زیر:

طول نخاع حدودا ۴۵ سانتی متر است که از زیر بصل النخاع شروع می شود و درحدود ناحیه اولین یا دومین مهره کمری خاتمه می یابد.به پایین ترین قسمت تنه نخاعی که بین اولین و دومین مهره کمری پایان می یابد به دلیل مخروطی شکل بودن به مخروط انتهایی(conus medullaris)معروف است. ریشه های اعصاب نخاعی کمری و خاجی بصورت دم اسب خارج می شوند که منطقه دم اسبی(cauda equina)نامیده می شود.ریشه های دم اسبی کمری و خاجی مسیر طولانی تری را نسبت به بقیه ریشه ها ی عصبی طی می کنند(ازطریق مجرای نخاعی به نواحی مربوطه می روند).
با توجه به اینکه نخاع میان اولین و دومین مهره کمری پایان می یابد,بنابراین طولش نسبت به ستون فقرات کمتر است که حدودا ۲۵ سانتی متر ذکر می شود.
میان هر دو مهره,دیسک بین مهره ای که از جنس غضروف می باشد قرار می گیرد.هر دیسک خود از دو قسمت تشکیل شده است:یک قسمت محیطی و یک بخش مرکزی بنام هسته دیسک.
مهره ها و دیسک های بین مهره ای به گونه ای اتصال دارند که امکان حرکات مختلف خم و صاف شدن,خم شدن طرفی و چرخش به طرفین را به ستون فقرات می دهند.مهمترین وظیفه دیسک های بین مهره ای,تحمل وزن و کاهش شدت ضربات به ستون فقرات است.
علل آسیب طناب نخاعی(Spinal Cord Injury):
آسیب های نخاعی به دو علت ایجاد می شوند که عبارتنداز:
۱-تروماتیک(ضربه ای):آسیب های ناشی از ضربه ۷۰ درصد ضایعات را تشکیل می دهند.
۲-غیرتروماتیک(غیرضربه ای):نوع غیرضربه ای عامل حدود ۳۰ درصد آسیب های نخاعی می باشند.
تصویر شماتیکی از آسیب طناب نخاعی:
در نوع تروماتیک ضربات وارده به ستون فقرات بیشتر به علت آسیب عروقی یا شکستگی,دررفتگی مهره و یا ترکیبی از این دو(شکستگی-دررفتگی)می توانند منجر به آسیب نخاع نیز گردند.ازجمله عوامل تروماتیک که باعث آسیب نخاعی می گردد می توان به مواردی چون چپ شدن اتومبیل,افتادن از بلندی,تصادف با موتور سیکلت,زلزله,فعالیت های ورزشی خشن,ضربات چاقو,زخم های ناشی از اصابت گلوله و... اشاره کرد.
عوامل غیرتروماتیک(غیرضربه ای)که زمینه آسیب نخاعی را فراهم می کند,بیشتر در ارتباط با یک بیماری یا اختلالات عروقی مطرح می گردد.ترومبوز,آمبولی,ناهنجاری های شریانی-وریدی و خونریزی ناشی از اختلال عروقی می تواند باعث آسیب طناب نخاعی گردد.تومورها,عوامل عفونی,آرتروزهای شدید ناحیه ستون فقرات,فتق دیسک بین مهره ای,تنگی کانال نخاعی(مثلا به علت اسپوندیلولیستزیس یا لیز خوردن مهره ای بر روی مهره ای دیگر)بیماری سیفلیس,میلیت عرضی,پولیومیلیت(فلج اطفال),سیرنگومیلی,اسپاینابی فیدا,ام اس(بیماری مالتیپل اسکلروزیس) و آمیوتروفیک لترال اسکلروزیس(ALS) و.. هم می توانند باعث آسیب نخاع گردند که جزو عوامل غیرتروماتیک محسوب می شوند.گاها و به ندرت به هنگام جراحی های خاص,تزریق نخاعی,تابش و انجام واکسیناسیون نیز در بروز آسیب نخاعی نقش دارند.
سطح آسیب نخاعی:
آسیب در ناحیه گردنی منجر به فلج چهاراندام(کوادری پلژی یا تتراپلژی)می گردد و اگر در سطح سگمان پشتی و کمری(توراسیک و لومبار)باشد باعث پاراپلژی(فلج اندام تحتانی یا فلج پاها)می شود.بالا بودن سطح آسیب در مواردی که پاراپلژی ایجاد می شود با اختلال عملکرد عضلات تنه نیز همراه می گردد.
شایعترین محل های درگیری نخاعی,در نواحی ,T4-T7,C5-C7 و T10-L2 می باشد.به خصوص در دو ناحیه آسیب پذیرتر هستند;یعنی سگمان C6-C7 و T12-L1.این دو قسمت در ناحیه ای واقع شدند که یک بخش خیلی متحرک به یک ناحیه کم تحرک می پیوندد و به همین دلیل مستعد آسیب بیشتری هستند.
به طور کلی بیماران با مشکلات نخاعی,علایمی از اختلال عملکرد حسی-حرکتی بروز می دهند.اختلال حسی در این بیماران بصورت فقدان حس,کاهش میزان حس,احساس هایی غیرطبیعی و افزایش حساسیت می باشد.اختلالات حرکتی بصورت ضعف یک اندام و یا فلج اندام ایجاد می گردد.
شوک نخاعی(Spinal Shock):
در آسیب های کامل نخاعی ناشی از تروما, این حالت ایجاد می شود.هنگامی که نخاع به صورت ناگهانی دچار قطع عرضی می گردد به علت قطع را ه های فوق نخاعی(سوپرااسپاینال)بیشتر فعالیت های نخاعی در زیر سطح سگمان مربوطه, شدیدا مختل می شود.هرچه سطح آسیب بالاتر باشد اثرات ناشی از شوک نخاعی گسترده تر می شود.کاهش شدید رفلکس های نخاعی و شلی عضلانی (فلسیدیتی)در زیر سطح آسیب به هنگام شوک نخاعی ایجاد می شود.این حالت موقتی است و معمولا بعداز چند روز تا چند هفته ادامه می یابد.بعد از این مدت نورون های نخاعی در زیر سطح آسیب به تدریج فعال شده و تحریک پذیری خود را ازسر می گیرند,به طوری که در بسیاری از موارد فعالیت مجدد نورون ها از حد طبیعی خود فراتر می رود.
علایم شوک نخاعی:
-فلسیدیتی یا شلی عضلانی در زیر ناحیه آسیب
-کاهش ضربان قلب(برادیکاردی)
-کاهش دمای بدن(هایپوترمی)
-اختلال در عملکرد سیستم تنفسی و فرآیند تهویه.در آسیب های ناحیه گردنی به خصوص اگر قسمت های فوقانی درگیر شود احتمال مرگ وجود دارد.عضلات بین دنده ای از T2 الی T12 و عضله دیافراگم از عصب فرنیک(C4,C3,C2)عصب گیری می کند.
-کاهش فعالیت احشایی
-اختلال در عملکرد مثانه که منجر به تجمع ادرار می گردد
-کاهش خروجی قلب و هایپوتنشن
-خطر زخم های بستر یا زخم های فشاری
با افزایش تدریجی فعالیت های نخاعی و برگشت رفلکس ها,پدیده شوک نخاعی پایان می یابد.اگر آسیب در سگمان خاجی(ساکرال)باشد,شلی یا فلسیدیتی باقی می ماند.
انواع آسیب نخاعی:
۱-آسیب کامل
2-آسیب ناکامل
در ضایعه کامل نخاعی که معمولا بعداز آسیب قابل تشخیص می باشد,حرکت و حس در سگمان صدمه دیده ازبین می رود.همچنین در این نوع از آسیب تا مرحله شوک نخاعی, حس و حرکت در زیر سگمان آسیب دیده وجود ندارد.پس از پایان مرحله شوک نخاعی فعالیت های رفلکسی عضلات ایجاد می شود و گاها به میزان زیادی تشدید می گردد که به آن اسپاستیسیتی می گویند.ضایعات کامل نخاعی به علت قطع عرضی کامل,فشار شدید به طناب نخاعی,صدمات عروقی و حتی کشش های طولی نخاع ایجاد می گردند.
بر اثر ترومای وارده به طناب نخاعی که منجربه آسیب کامل می گردد,بندرت خود طناب نخاعی پاره می شود یا دچار قطع عرضی می گردد ولی عموما اثرات ضربه باعث ایجاد یک پروسه تخریبی در طناب نخاعی می گردد و درحقیقت عواملی چون خونریزی,ادم,نکروز,مرگ بافت عروقی و هماتوم مرکزی است که آسیب طناب نخاعی را ایجاد می کنند.
برخلاف آسیب های کامل نخاعی,در آسیب ناکامل نخاعی میزانی از عملکردهای حسی و یا حرکتی در زیر سطح ضایعه سالم می مانند.اگر بعد از آسیب نخاعی,درجاتی از ادراک حسی یا حرکتی در زیر ناحیه آسیب دیده وجود داشته باشد می توانیم امیدوار باشیم که فرد وضعیت بهتری را ازنظر حسی-حرکتی بعد از صدمه تجربه کند و هرچه مدت زمان برگشت سریعتر باشد به همان نسبت بهبودی نیز بیشتر خواهد شد.
علایم و عوارض ضایعه نخاعی:
 شدت و میزان عوارض به عوامل مختلفی وابسته است ولی مهمترین فاکتور سطح ضایعه است.هرچه سطح آسیب بالاتر باشد به همان نسبت عوارض ضایعه نخاعی شدیدتر خواهد بود.
عوارضی که ممکن است در آسیب های نخاعی ایجاد شود شامل موارد ذیل است:
-عوارض حسی-حرکتی و درد
-اختلال در عملکرد سیستم تنفسی
-افت فشار خون در حالت ایستاده به خصوص در ماه های اول
-اختلال در عملکرد سیستم ادراری
-اختلال در عملکرد سیستم احشایی
-احتمال کاهش تعداد ضربان قلب(برادیکاردی)
-مشکل متابولیکی
-اختلال در تنظیم دمای بدن
-عرق کردن رفلکسی
-اختلال عروقی
-احتمال ایجاد هیپررفلکسی اتونومیک که بیشتر در میان آسیب های گردنی شایعتر است که بعدا به طور مفصلتری توضیح داده خواهد شد.
-عوارض ثانویه شامل عفونت های ادراری,ترومبوز وریدی,آمبولی ریوی,زخم های بستر,احتمال ایجاد تغییر شکل در مفاصل و کوتاهی در عضلات,استخوان سازی در اطراف بافت نرم(مثلا تاندون و عضله)مفصل و اختلالات روحی-روانی می باشد.
هیپررفلکسی(دیس رفلکسی) اتونومیک:
این پدیده یک اختلال در عملکرد هماهنگ سیستم اتونومیک می باشد که بعداز شوک نخاعی ممکن است در بیمارانی با سطح آسیب بالاتر از T6 دیده شود.این وضعیت یک علامت هشداردهنده است و یک اورژانس حاد محسوب می شود و اگر به موقع درمان نشود ممکن است منجر به ازدست رفتن هوشیاری,خونریزی مغزی و حتی مرگ شود.
علایم هیپررفلکسی اتونومیک عبارتنداز:
-سردرد ضربه ای(کوبشی)
-فشار خون خیلی بالا
-تاری دید
-اسپاستیسیتی شدید
-کاهش یا افزایش ضربان قلب
-سرد شدن و لرزیدن
-گرفتگی بینی
-عرق کردن شدید در بالا یا زیر سطح آسیب
-اضطراب و نگرانی
-مردمک گشاد شده
-رنگ پریدگی پوست در زیر محل ضایعه
-ترک خوردگی پوست روی سینه و بازوها
-تنفس سخت
هایپررفلکسی اتونومیک بیشتر به علت پربودن مثانه و تجمع مدفوع ایجاد می شود که باید به هنگام درمان مدنظر قرار گیرد.عوامل دیگری چون تحریکات پوستی,شکستگی ها,تغییر وضعیت های شدید,لباس های تنگ یا کمربند سفت,زخم های فشاری,گاهی به علت فرورفتن ناخن در پوست و عضلات و گاها در خانم ها به دلیل اسپاسم شدید عضلات جدار رحم می توانند باعث بروز دیس رفلکسی اتونومیک شوند.
درمان(Treatment):
به طورکلی درمان بیماران با ضایعه نخاعی شامل:
-درمان اورژانسی
-درمان های جراحی درصورت لزوم
-درمان های دارویی درصورتی که لازم باشد
-درمان فیزیوتراپی
فیزیوتراپی در هر دو نوع آسیب کامل و ناکامل کمک کننده است.در ضایعات کامل انجام به موقع و مستمر فیزیوتراپی می تواند زمینه استقلال فردی و کاری بیشتری را ایجاد کند و در موارد انواع آسیب های ناکامل منجر به افزایش بهبودی و کارایی اندام ها می گردد.
استفاده از مطالب فقط درصورت ذکر منبع یا لینک مجاز است.
منابع تصویر:
http://www.londonyogi.com/
http://www.atlantainjurylawblog.com/
http://www.frca.co.uk/