۱۳۹۴ آبان ۱۰, یکشنبه

درد یک پدیده پیچیده است (1)


Pain is a complex phenomenon 
نویسنده: فیزیوتراپیست ابراهیم برزکار
تعریف درد

درد عبارت است از یک فرآیند پیچیده و تجربه حسی ناخوشایند که معمولا به علت تحریک پایانه های عصبی آزاد (Free nerve endings) ایجاد می گردد و این تحریک ناشی از عوامل آسیب رسانی است که موجود زنده را وادار می سازد تا از آن عوامل دوری کند.



پدیده درد (Phenomenon of Pain) منجر به تغییراتی در هر دو سیستم عصبی محیطی و مرکزی (Peripheral and central nervous system) می گردد. اطلاعات حسی ابتدا از طریق سیستم عصبی محیطی به طناب نخاعی منتقل می گردند و سپس جهت ادراک و تفسیر نهایی به مراکز بالاتر در سیستم عصبی مرکزی ارسال می شوند.
درد یک تجربه هوشیار یا آگاهانه است که از فعالیت مغز در پاسخ به تحریکات مضر ایجاد می شود و فرآیندهای حسی (Sensory)، عاطفی (Emotional) و شناختی (Cognitive) را درگیر می کند.




همچنین درد می تواند به علت برخی از اختلالات، آسیب ها و بیماری های سیستم عصبی محیطی (اعصاب نخاعی و مغزی) یا مرکزی (مغز و طناب نخاعی) ایجاد گردد.  به عنوان مثال فشار ناشی از فتق دیسک بین مهره ای یا تومورها می توانند باعث ایجاد درد گردند. در ارتباط با بیماری ها به عنوان نمونه مالتیپل اسکلروز (ام اس)  که یک بیماری سیستم عصبی مرکزی است در بسیاری از افراد درگیر باعث مشکلات حسی چون درد و سوزن سوزن شدن اندام ها می شود.
درد به خصوص درد مزمن (Chronic pain) علاوه بر یک احساس فیزیکی یک حالت عاطفی است. درد یک تجربه پیچیده است که افکار، خلق و خو و رفتار را تحت تاثیر قرار می دهد که می تواند به انزوا، بی حرکتی و وابستگی دارویی منجر شود.  درد مزمن باعث ایجاد مشکلاتی برای خواب و فعالیت های روزمره افراد می گردد که نتیجه نهایی آن کاهش کیفیت زندگی افراد بوده و ممکن است به وابستگی منجر شود.
مسیرهای تعدیلی از بالا به پایین (Top-down modulatory pathways) یا مسیرهای مهاری نزولی درد (Descending pain inhibitory pathway) در زمینه پدیده بیدردی پلاسبو یا دارونما (Phenomenon of placebo analgesia) ثابت شده است که این پدیده تقریبا در یک سوم از جمعیت دیده می شود (بیدردی اپیات درونزاد).



ارتباطات وسیع بین نواحی مختلف قشر مغز (همانند ناحیه سوماتوسنسوری و پره فرونتال)، ساقه مغزی، تشکیلات مشبک، سیستم لیمبیک (همانند هیپوکامپ، سینگولیت و آمیگدال)، تالاموس و طناب نخاعی باعث یکپارچگی سیستم های حسی (Sensory)، عاطفی (Affective)، انگیزشی (Motivational) و فرآیندهای شناختی (Cognitive processes) جهت پردازش درد (Pain processing) می شوند.



سیستم شناختی (Cognitive system) فرد بر اساس ادراک (Perception)، یادگیری های قبلی و حافظه (Memory) به ارزیابی و معنادهی درد می پردازد و تعیین کننده رفتار (Behaviour) و پاسخ فرد است. بنابراین درد و تفسیر درد نقش بسیار مهمی در بروز رفتارها و ارتباطات انسانی بر عهده دارد  و این رفتارها (عملکردها) بر تجربه درد اثرگذارند.

حقایقی در ارتباط با درد
توصیف دقیق درد با لغات مشکل بوده و حقایق زیر در ارتباط با درد می تواند دلیلی بر این موضوع و مسئله باشد:
  • درد یک تجربه شخصی و ذهنی (Subjective) است
  • درد یک علامت یا سمپتوم (Symptom) است
  • عده ای معتقدند که درد مزمن (Chronic pain) ممکن است یک بیماری باشد






  • درد یک تجربه حسی و عاطفی ناخوشایند (Unpleasant) است
  • بیماران از لغات مختلف جهت توصیف درد خود استفاده می کنند
  • درد باعث احساسات مختلف یا پیچیده ای در فرد می گردد
  • اگرچه درد در بیشتر موارد به علت تحریک شدید فیزیکی ایجاد می شود و با افزایش این تحریکات شدت آن نیز تشدید می گردد ولی گاهی با وجود آسیب بافتی، دردی وجود ندارد و در برخی موارد حتی بدون ضایعه مشخص بافتی، احساس درد و ناراحتی بروز می یابد
  • درد در ارتباط با عوامل ادراکی، روانی (سایکولوژیک)، رفتاری و شخصیتی است
  • عوامل مختلف رشدی، اقتصادی، فرهنگی و اجتماعی می تواند درد را تحت تاثیر قرار دهند
  • درد می تواند تحت تاثیر عوامل اعتقادی فرد به عنوان آزمایش الهی یا پاداشی برای گناه و یا به عنوان تعیین کننده میزان مقاومت فرد در برابر مشکلات شناخته شود که در برخی از این موارد ممکن است فرد حتی به استقبال از درد نیز سوق داده شود
  • در بسیاری از موارد قطع عضو (آمپوتاسیون) فرد از درد بخشی از بدن که قطع شده و دیگر وجود ندارد شاکی است (فانتوم پین)
  • با افزایش هوشیاری، آگاهی و توجه به درد شدت آن افزایش می یابد و با کاهش سطح هوشیاری میزان درد فرد کاهش می یابد
  • نظریه کنترل دریچه ای درد (Gate control theory of pain) که بر شواهد فیزیولوژیکی استوار است هر دو جنبه حسی و ذهنی (شناختی) درد را توضیح می دهد.

این دریچه علاوه بر اثرپذیری از ایمپالس های صعودی تحت تاثیر ایمپالس های نزولی نیز می باشد. بنابراین عواملی چون اضطراب، توجه و تمرکز بر آسیب، انتظارات (پیش بینی درد) و همچنین افسردگی که در ارتباط با عوامل هیجانی و شناختی (Cognitive) منفی هستند به واسطه مکانیسم های کنترل مرکزی (کنترل دریچه ای فوق نخاعی درد) باعث باز کردن دریچه و درنتیجه تشدید درد می شوند و این در حالی است که عواملی مانند هیجان های مثبت، تکنیک های آرام سازی (ریلکسیشن) و کاهش توجه یا عدم تمرکز بر درد باعث بسته شدن دریچه و بدین ترتیب کاهش درد می گردند.





  • تجارب گذشته، حافظه و خاطرات بر شدت درد موثرند. همچنین تجارب دردناک مسایل شرطی خاصی را به وجود می آورند
  • درد کودکی که دچار آسیب خفیفی شده در اثر توجه و محبت مادر کاهش می یابد. 
  • درد علاوه بر مولفه های حسی، دارای مولفه های عاطفی یا هیجانی، انگیزشی و شناختی است
  • افرادی که درد مزمن (Chronic pain) دارند بیشتر در معرض ایجاد علایم روانی هستند (معمولا اختلالات خلقی یا اضطرابی)
  • بیماران افسرده بیشتر در معرض ایجاد درد مزمن می باشند. درد سبب می شود که بهبودی افسردگی کند گردد و افسردگی نیز درمان درد را سخت تر می کند.
*استفاده از مطالب فقط درصورت ذکر منبع وبلاگ مجاز است.
لیستی از منابع برای مطالعه
منابع (References)
*میناگر،علیرضا و وثوق آزاد، ژاک. ترجمه نوروآناتومی پایه و کاربردی پروفسور فیتزجرالد.انتشارات دانش پژوه
*شادان، فرخ. ترجمه فیزیولوژى پزشکى پروفسور آرتور گایتون. انتشارات شرکت سهامى چهر
*ابراهیمی مقدم،حسین، نوروپسیکولوژی،نشر ساوالان،چاپ ششم، سال 1392
*هاشمی کهن‌زاد، شهریار. ترجمه تفسیر پاتوفیزیولوژیک درد "سیریل مک براید" و "رابرت بلک لا". چاپ دوم. نشر دانش امروز
*کوثریان، سید حسین. نوروآناتومى (کالبدشناسى سلسله اعصاب مرکزى). مؤسسه انتشارات باورداران
*نراقى، محمد على؛ حاجى حسینى، داود.ترجمه نوروآناتومی . انتشارات جعفری 

http://physrev.physiology.org/content/89/2/707
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3938343/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3438523/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3690498/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25602361
http://www.nimh.nih.gov/health/publications/depression-and-chronic-pain/index.shtml
http://www.instituteforchronicpain.org/understanding-chronic-pain/complications/anxiety#footnotes_8
http://thebrain.mcgill.ca/flash/d/d_03/d_03_p/d_03_p_dou/d_03_p_dou.html#2
http://www.health.harvard.edu/mind-and-mood/depression_and_pain
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17678852
https://www.mja.com.au/open/2012/1/4/depression-and-chronic-pain
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12893114
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16079044
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12909433
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3034682/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2696024/